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医学入门-第49部分
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如心痞胸烦，面青肤润者难治；色黄，手足温者可治。因太阳证者，桂枝汤加附子；或汗下后，见吐逆者亦宜。因少阴证者，四逆汤；或便清干呕者，甘草干姜汤；咽痛者，猪肤、甘桔汤。如少阴呃逆谵语，被火，小便难者，必滋其津液，竹叶石膏汤去半夏加生地。或时倏然而起，惕然而惊，起卧不安若狂者，救逆汤。烦躁遗精者，桂甘龙骨牡蛎汤。体实者，虽不至亡阳，然内火外火相并，热发于外则身必发黄，热搏于内则小便必难，惊狂谵语，烦躁不已，或一身尽痛，甚则手掉足动，循衣摸床者死。如小便利者可治。通用，柴胡龙骨牡蛎汤、火邪汤。或下清血、或因燥唾血者，犀角地黄汤。发黄瘅者，茵陈汤。若太阳证，宜汗而反用火灸者，其邪无从而出，病当腰下重痹，麻杏薏甘汤散之。
谵语郑声虚实，全凭水道看。
谵者，妄也。或闭目言平生常事，或开目言人所未见事，或独语，或睡中呢喃，或呻吟不已，甚则狂言恶骂，俱谓之谵语。皆因胃热乘心，故脉来洪数，二便多闭，外见阳证。有阳明汗多谵语，少阴自利谵语者，内有燥屎也，调胃承气汤下之。半表里默默不欲语，及已得汗而身和亡阳谵语者，柴胡桂枝汤调之。已下胸烦身重不可转侧谵语者，柴胡龙骨牡蛎汤。错语、独语、呻吟者，解毒汤、单泻心汤，或白虎汤和之。又有汗多谵语者，风也，俟过经乃可下。瘥后谵语者，邪留心胞也，知母麻黄汤。如气逆下利，厥冷而脉又沉细者死；身热脉大，声清气朗，目光面润者生。瘀血、亡阳、合病、湿温、热入血室、火邪谵语，见各条。郑者，重也。
言语重复不已，声音模糊，有如郑卫不正之音，皆因汗下后及风温发汗过多，以致表虚里竭，精气夺而神昏舌短，故脉息沉微，二便多利，外见阴证，白通汤救之，或单人参汤亦可。故曰谵语实则可下，虚不可为。实者，胃实有燥屎也；虚者，胃虚肠自利也，全凭水道断之。
咽痛有热无热，肾伏暴寒下必利；太阴络咽，少阴络喉，热邪乘之，乃生咽痛。若汗下过多，虚而生热，亦能咽痛。有少阴身热腹痛，脉沉咽痛或不食呕吐者，黄连龙骨汤。少阴客热咽痛者，单甘草汤。寒热相搏及亡阳咽痛者，猪肤汤、甘桔汤。
二便难者，甘桔汤加玄参、枳壳，顺导黑臭之物，续以甘草、生姜煎汤频与之，以解其毒，或陶氏芩连消毒饮。阳毒发斑，吐血咽痛者，玄参升麻汤。阳厥宜下反发汗，则口疮赤烂，内服升麻六物汤，外用蜜渍黄柏汁含之。咽喉闭塞者，乌扇汤。声音不出者，鸡壳苦酒汤。有少阴咽痛，无热下利，四肢厥冷者，甘桔汤；厥冷吐利，脉沉者，猪肤汤；厥冷下利不止者，四顺汤、丸，或通脉四逆汤加桔梗，不可汗下；有汗者，本末扑之。又有肾伤寒一证，乃非时暴寒伏于肾经，初起头痛腰痛咽痛，次即下利，脉微弱者，先用半桂汤，次用四逆汤主之。伤寒六七日，大下后，脉迟不至，咽痛吐脓血，厥冷利不止者死，麻黄升麻汤救之。
脏结有痞无痞，脐痛引阴生必难。
脏结与结胸相似，皆下后邪气入里。与阳相结，结在胸者为结胸；与阴相结，结在脏者为脏结。惟其阴结，故脏结无阳证，不往来寒热，或但寒而不热，其人反静，饮食如常，时时下利，舌上白苔，胁肋脐腹引入阴筋俱痛者，丹田有热，胸中有寒，所以难治。又病患胁下素有痞气，再加伤寒邪气与宿积相合，使真脏之气闭结而不通，亦名脏结。不问有痞无痞，慎不可下。邪未全成，热犹在表，止宜小柴胡加生姜以和表，灸关元穴以回阳而解阴气之结，危哉！结胸下早而紧痛，大小寒热宜细辨；伤寒太阳证，下之早而表邪乘虚客于上焦少阳之分，名曰结胸。当心紧痛而烦，水浆不入，但能仰而不能俯，其表邪又不散，故项强如柔状。有大结胸者，不按而痛，胸连脐腹痛硬，手不可近，不大便，日晡热潮，大陷胸汤、丸。有小结胸者，按之方痛，只心下硬，小陷胸汤。有寒实结胸者，身不热，口不渴，但心中胀硬而痛，枳实理中丸、五积散，甚者三物白散。有热实结胸者，心下满硬，懊烦躁而渴，柴陷汤，甚者大陷胸汤。有水结胸，血结胸，阴毒、阳毒结胸，见各条。结胸，脉浮大者，不可下，下之即死。结胸证具而烦躁者，死。结胸见阴脉、阴证及喘急呃逆者，亦死。若未经下而胸满者，乃半表里吐证，不可误作结胸。
痞气下早而虚满，硬濡哕利更易安。
伤寒半表证，下早而邪入于中焦太阴之分，而成痞气，按之濡而不痛，比之结胸更轻。有胸满而硬，呕吐下利者，里实有水也，大柴胡汤。心痞引胁下痛，干呕者，十枣汤。汗出恶寒者，附子泻心汤。有胸满而濡，胁肋胀满者，虚邪气聚耳，小柴胡汤加干姜、牡蛎各一钱。胃虚气逆者，半夏泻心汤。有心痞哕噫者，胃不和也，汗出，胁有水声雷鸣者，生姜泻心汤。心痞哕噫不止者，旋复代赭石汤。有下利者，里虚也，谷不化腹鸣者，甘草泻心汤。或已数下，表邪入里干于肠胃，遂成下利而心下痞硬者，谓之表里不解，桂枝人参汤。下利不止者，赤石脂禹余粮汤。又结胸、痞气，关脉皆沉，如关浮恶热心痞者，乃肝热，非痞也，三黄泻心汤。心痞而口渴溺涩，服泻心汤不效者，乃停水，非热痞也，五苓散。凡痞气服诸泻心汤，而热不除者，亦须大陷胸汤、丸下之。但结胸与痞虽宜下，如脉浮恶寒有表者，须柴胡桂枝汤，或柴陷汤解表，必表证悉罢，关尺沉滑紧实者，方可下之。下后病犹不退者，乃下虚气逆上攻，枳实理中丸和其胃气。初起未成痞结之际，虚者亦宜枳实理中丸，实者枳梗汤、槟榔汤疏气，然后随证用药。胃冷厥逆者，俱宜理中四逆和胃，待日久邪不退而后议下。是结胸、痞气始末用药俱同，但中间用药略有轻重之殊耳，不识前辈分阴阳二证谓何。陶氏又以伤风为阳，伤寒为阴；王氏又以痞气乃阴证有表者，皆于理未协。要之皆传经阳证，但下后胃寒而用药有宜温者，若邪盛胃实，方可寒凉下之，二证皆然。且考伤寒论正文云：太阳少阳并病而反下之，成结胸，心下痞硬。入里则为痞气，初未尝分阴阳也。设有阴证误下，不死而结胸、痞气者，亦当以阴毒结胸法治，安敢又用三黄泻心等剂耶！以此论之，谓阴阳二证俱有结胸痞气则可，谓阳证为结胸，阴证为痞气则不可，又用寒凉药治阴证，尤不可，知者裁之。又心下妨闷，不满不硬者，谓之支结。表未解者，柴胡桂枝汤。胸胁满而微结者，小柴胡加干姜、牡蛎各一钱。
表里俱不解者，桂枝人参汤。
客热懊时发躁，懊，心中不自如也，比躁更甚。表证误下，阳气内陷，心下固硬者，则为结胸。胃气空虚，客热在膈，短气烦躁，微疼，则为懊。将成结胸者，宜大、小陷胸汤。但懊，烦不得眠，饥不能食，头汗出而不结胸者，栀豉汤。腹胀，坐卧不安者，栀子浓朴汤。渴者，白虎汤。阳明证下后懊者，内有燥粪，犹宜承气汤下之。懊小便难者，必发黄，茵陈汤，内虚动悸必生烦。
悸，动也。心膈间客邪乘之，筑筑然触动。如人将捕，即怔忡意也。有水停心下，头眩身摇，厥而悸者，渗其水而悸厥自定。有神气素虚，心中空耗不能自持者。有汗下后内虚而悸者，比之素虚者尤甚，须先定其气，而后治其悸。大约先烦后悸者为虚，小建中汤、玄武汤、脉代者，炙甘草汤入酒少许；汗后冒眩者，桂枝甘草汤。先悸后烦者为热，小柴胡汤；喜呕，谵语，大便难看，小柴胡汤加大黄、或加芒硝少许；谵语，小便不利者，柴胡龙骨牡蛎汤；小便赤者，五苓散。
胸满多带表肌证，胸满者，未经下而胸膈气寒满闷，非心下痞气，亦非结胸也。盖外邪自皮毛传入胸中，少阳所属，半表里证也，柴梗汤主之。谵语身痛者，柴胡龙骨牡蛎汤。有痰气逆上抢心者，栀豉汤，或加甘草、生姜。误下脉促者，桂枝汤去芍药。喘者，麻杏甘石汤。胃虚者，半夏泻心汤。满硬便闭属脏者，方可议下。寻常胸膈不利，多挟痰气食积者，柴陈汤、枳梗汤调之。
胁满半居表里间。
胁满，非腹中满也，乃胁肋下胀满，半表半里之间，多耳聋干呕，寒热往来，默默不欲食，少阳所主，小柴胡汤和之。如太阳未罢，项强者，小柴胡加干葛。阳明便闭舌苔者，柴梗汤。挟痰热者，柴梗半夏汤。有水证及脏结胁满者，见各条。
腹胀里有邪，阳闭潮而阴利厥；腹胀里未净，吐下实而汗后虚。
伤寒外邪，自表分皮肤肌肉，而入于胸膈胁肋，为半表里，直至传入胃腑，乃为入里。是腹胀虽属太阴，而里证尚浅，未全入腑，犹宜和之。惟腹满硬不减，咽干口燥，便闭者，乃阳邪入里，方可下之。若腹满濡时减，吐利厥冷者，乃里寒阴证，速宜温之。又汗后满者，外已解而里亦不实，乃脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满，宜浓朴半夏甘参汤以温散之。吐下后满者，表邪未净，乘虚入里，以致上下气不通和，宜大柴胡汤加浓朴量下之，或栀子浓朴汤量吐之。合病胀者，身重痛，口顽麻，白虎汤加减。通用，柴梗汤、柴梗半夏汤。
凡胀满，忌用白术闭气。如腹胀，喘而不尿；脉涩者死。
腹痛热闭冷利，皆邪入里相搏；寒热邪气入里，与正气相搏则腹痛。阳证不可按揉，大便闭者为热。表证误下，表里俱病者，桂枝加芍药汤，甚者加大黄。半表里证者，小柴胡汤去芩加白芍。表里俱热者，大柴胡汤。绕脐腹痛满实，手不可近而便闭者，内有燥屎也，大承气汤。经曰：痛随利减是也。热厥泄泻者，四逆散。上热下寒欲吐者，黄连汤。
虚烦者，栀豉汤加浓朴、枳实。阴证可按与揉，痛无休息，肠鸣而大便利者为冷。太阴理中汤、黄建中汤；少阴四逆汤、玄武汤；厥阴正阳散、当归四逆汤。太阴连小腹痛甚，自利不止者难治。又大腹属太阴，脐腹属少阴，脐下属厥阴，多有挟食积与痰火者。
脐满热瘀冷结，有物非气为辜。
心胸与大腹满者，皆外邪传入。惟小腹胀满者，非血瘀，便是溺涩。血结膀胱者，小便自利；热结膀胱者，小便自涩。又有冷结膀胱，小便亦涩，但手足厥而胸不满为异。宜外灸关元穴，内服玄武汤。
第75章 外集（9）（）
妄施三法动积气，奔豚上冲尤甚；其人先有五积在脐中，或脐上下左右，复因伤寒邪气冲动，新邪与旧积相搏而痛。或医人不识病者原有痞积，妄施汗吐下，发动其积气，筑筑然跳动，名曰动气。动右肺气，则咽干鼻燥衄渴，饮即吐水；动左肝气，则筋惕肉，身热欲蜷；动上心气，则掌热作渴，气上冲心；动下肾气，则心烦骨痛，食则呕吐，或下利清谷。大概虚者，通用理中汤去白术加肉桂。头眩惕，汗多者，防术牡蛎汤、小建中汤；腹满身微热，欲蜷者，甘草干姜汤；心烦骨痛，吐食者，大橘皮汤。热者，通用柴胡桂枝汤。烦渴者，竹叶石膏汤；衄血烦渴者，五苓散；心痞下利清谷者，甘草泻心汤；气上冲心者，李根汤。五积惟脐下奔豚冲心最甚，多因汗下心虚而肾气乘虚上冲，有若江豚拜浪然，桂枝汤加桂一倍。若不上冲者，不可妄与。脐下动甚，头眩身振者，茯苓桂甘大枣汤，吐后去枣加白术。盖白术闭气，止可暂用，惟桂泻奔豚，苓伐肾邪，奔豚妙药也。
邪犯三焦成霍乱，吐利不发则殂。
三焦，水谷道路。邪在上焦，吐而不利；邪在下焦，利而不吐；邪在中焦，上吐下利。病因饮食不节，清浊相干，阴阳乖隔。轻者止曰吐利，重者，扰乱，乃曰霍乱。外证必发热恶寒，头疼身痛，本伤寒病也，因邪入脾胃，故发为吐利。然中焦为寒热之半，邪偏高居阳分者，则多热而渴，五苓散分利之；邪偏下居阴分者，则多寒不渴，理中汤分利之。风寒湿胜者，藿香正气散、除湿汤、五积散。穿合暑胜大渴者，二香黄连散、益元散、柴苓汤选用。伤食甚者，平胃散、治中汤主之。转筋者，气不和也，俱加木瓜，或单用鸡屎白，略炒为末，温汤化下方寸匕。凡霍乱多责于热，故夏秋为盛，或热伏于内，手足如冰，六脉沉伏，食即呃逆，此火气上奔而然，不可误为阴证。必吐利，小便亦自利而大汗出，下利清谷，寒热，四肢拘急厥逆，脉微欲绝，乃为阴证，四逆汤或加吴萸、生姜救之。少阴吐利，烦躁欲死者，三味参萸汤。吐利止，自汗厥逆不渴，脉微欲绝者，通脉四逆汤加猪胆汁；吐利止，身痛不休者，桂枝加参汤；吐利止，发热者，随证微汗之；吐利止，亡津而渴者，竹叶石膏汤、白虎加参汤。吐利不止者，灵砂丹，木香、干姜煎汤下。凡霍乱不可遽与米饮粥饭等食以助邪气，必所伤物尽，然后淡食少少养之。伤寒心痞，发热吐利者，大柴胡证也，不可误为霍乱。干霍乱者，气痞于中，欲吐不得吐，欲泄不得泄，所伤之物壅闭正气，关格阴阳，烦躁喘胀者必死，急以盐汤一盏入童便、姜汁顿服，探吐令透，未吐再服。外用盐炒吴萸熨脐下。即以理中汤加陈皮调之，或藿香正气散加官桂倍枳壳、茯苓、木瓜，吞苏合香丸。如发热头腹痛者，桂枝加大黄汤。
大便闭本里热，而带表属阴未可攻下；论云：阳结能食，不大便者，即里热证，言阳气固结于肠胃。盖病邪在表则大便如常，邪传入肠胃之里，谓之正阳明病。潮汗闭涩，满渴狂谵，尺脉实者，诸承气汤选用。如脉浮带呕，舌上白苔者，知邪未全入腑，犹属半里，所谓呕家虽有阳明证，不可攻，舌上白苔未可攻者是也，宜与小柴胡汤，和其荣卫，通其津液，得微汗而自解。然有数日不大便而烦闷甚者，虽尚有些表证，亦当与大柴胡汤，或小承气汤微润之。又阳明证汗多，小便利而大便硬，或发汗利小便多而大便硬者，皆津液内竭，宜蜜导之。大便硬小便数者，乃为脾约，宜麻子仁丸。大便坚小便少者，未可攻，津液未充，候其小便自如，乃可攻也。当问病患一日小便几行，若如常，当知气已下行，大便不久自出。要知古人审用转药，若欲行大承气汤，当先一日用小承气汤，候其腹中转矢气。
转气者，腹中响而放屁，知其有燥粪，臭者有宿食，宜攻之。若不转矢气者，必先硬后溏，勿攻之。金匮云：六七日无所苦，不可攻。下之早，热气乘虚入胃，重者必死。又便闭屡下不通者，须吐以提之。阴结脉沉迟，不渴不食，身重如石且冷，大便硬而艰难，非燥粪也，乃阴寒固结于胃，血气凝滞而闭塞也，宜四物汤、附子汤，或金液丹、古半硫丸、五积散。如久不大便而脉反微涩者，里虚甚也，急以黄建中汤救之。又有食滞脾及血燥而不大便者，当于杂病伤食及燥门求之。
小便闭本下热，而亡津属阴难以渗疏。
伤寒邪在表则小便利，入里下焦有热，引饮过多，小腹胀硬，小便闭者，脉浮，五苓散；脉沉，猪苓汤。
大便乍难乍易而小便不利者，内有燥屎，大承气汤。若阳明汗多，或发汗，胃中津干不利者，切忌疏渗，待其津液还而自通可也。汗下后，发热项强，头顶心痛，无汗，小便不利者，三白姜枣汤。半表证，小柴胡汤去芩加茯苓。谵语身重者，柴胡龙骨牡蛎汤。少阴脉沉，小便不利者，玄武汤，或四逆汤加茯苓。少阴腹满痛，便脓血，小便不利者，桃花散。又阴毒下利，小便不利，囊缩小腹痛欲死者，急与返阴丹暖药服之。若用寒凉之药，阴气伏蓄小腹有至死者。或见小便不利，以炒盐熨脐下，阴气不散，被热物熨之，冷气冲心，亦有致死者。
凡小便闭而厥逆，头汗出者，阳脱关格，不治。水证、黄证、风温小便不利，见前。
水难阴虚，而阳邪凑袭；小便难者，出不快也。经曰：阳入阴分，则膀胱热而小便难。惟阴分虚而阳热乘之，不可强利，必小便黄赤者，乃可万全，木通汤利之。如太阳汗不止者，桂枝汤加附子。阳明伤风，嗜卧身黄者，小柴胡汤加茯苓。
水利偏前，而后便干枯。
伤寒内热则小便闭，今反利者，膀胱主津液，而偏渗于前，宜乎后便干枯。有瘀血证，小腹硬满，其人如狂者，抵当汤。有少阴证，厥逆脉沉者，四逆汤，或玄武汤去茯苓。有阳明证，自汗小便利而大便虽硬者，不可攻，宜蜜导法，或猪胆汁灌之。有停水心悸者，茯苓桂甘汤。
膀胱移热，小便虽浊而不痛；里和则小便清，里热则小便浊。膀胱移热于小肠则尿血，与赤浊相似，导赤散，或玄胡索散、朴硝二味等分水煎服，或加川芎渗利之剂尤妙。此亦瘀血中之一证也。
肾虚协热，小便虽数而无余。
惟虚则小便频数，唯热则小便涩滞而不快。有宜温者，太阳自汗小便数者，虽有表证。不可桂枝重亡津液。
误服厥者，阳不足也，甘草干姜汤；心烦脚蜷者，血不足也，芍药甘草汤。有宜下者，谵语自汗小便数者，调胃承气汤少与之。汗吐下后，小便数大便硬者，大柴胡汤。阳明汗多，小便数大便硬者，胃强脾约，乃约束津液不行，宜脾约丸。余沥遗溺，见后危证。
协热自利而渴曰肠垢（肠间津汁垢腻），热甚纯下清泉；协寒自利不渴曰鸭溏（清白如鸭屎状），湿毒有如豆汁。
阳证自利，溏泄身热，脐下亦热，作渴尿赤，后重泄下黄赤，故曰肠垢。阴证自利，太阴手足温，少阴、厥阴手足厥冷，脐下亦冷，不渴，利下清白，故曰鸭溏。热因表邪入里，挟风则所下必暴；寒乃直中阴经。大法热宜和解，或攻泄，或利小便；寒宜温中，或固下焦，俱不宜发汗，令胃气虚而胀满作。但自利旧分阳证、阴证，又分协热、协寒，而治法相同。然阳证自利，亦必里气虚而表热乘之，乃能自利，虽太阳初证下利亦然，与表邪传里协热下利无异。至于阴即协寒，其证尤显。所以云阳证下利误温，则发黄、斑出而死。此等支离去处，每为详辨，庶不惑人。大概里气协热，下利黄赤者，黄芩汤最妙。带表口渴下利者，柴苓汤。少阴热证，渴而下利者，白虎汤。少阴热证，咳而呕渴，心烦不得眠而下利者，猪苓汤。热甚口燥心痛，下利纯清水者，大承气汤。潮热谵语脉滑，有宿食者，大柴胡汤，或陶氏黄龙汤。下利脉和者，内实；下利脉滑，或浮大按之反涩，不欲食者，有宿食，并宜下之。又太阳初伤风，下利不恶寒，头痛干呕，心痞腹痛者，桂枝汤加芫花，或十枣汤。胃不和，肠鸣下利者，生姜泻心汤。小便涩大便利者，赤石脂丸。下利频而溺如常者自止，橘皮竹茹汤调之。合病自利及心痞下利，见各条。里气协寒，下利清白，太阴不渴者，理中汤、四逆汤。寒毒入胃者，四逆汤加韭白。少阴自利，虚渴脉微者，白通汤。厥逆无脉者，白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤。少阴下利，咽痛者，甘桔汤。厥阴下利，先厥而后发热者，下利必自止，若再厥者，必复利也，小建中汤、当归四逆汤。
利不止者，赤石脂禹余粮汤。又下利身痛者，先以四逆汤救里，利止但身痛者，急服桂枝汤救表。凡下利、谵语、直视及厥躁不得眠、汗不止、无脉及自利不禁、身热脉实者皆死。湿毒下利脓血，腹满肠内刮痛，如鱼脑烂桃，或如黑豆汁者，除湿汤、猪苓汤、地榆散。湿挟热者，败毒散、黄芩汤、白头翁汤。如无湿但热毒，日晡壮热，腹痛便下脓血稠粘者，黄连阿胶汤。湿挟风者，胃风汤加木香；湿挟寒者，不换金正气散加干姜、木香。又阳证便脓血者，亦名协热肠垢，当清其肠，犀角地黄汤。阳明热入血室下血者，小柴胡汤加生地、枳壳、山栀。少阴下利脓血者，亦谓之协寒鸭溏，当固下焦，桃花散、赤石脂丸。
壮而热，止其利，断下之生也不长；少壮人，实热下利，不宜止涩，止之则加热闷而死，名曰壮热断下。
厥而利，反能食，除中之死也可立。
邪在表则能食，邪在里则不能食，表里之间者，欲食而不能食，今伤寒厥深下利，脉迟，当不能食而反能食者，名曰除中。中之胃气既除，岂可再复！风漏手足挛搐，阳亏四肢拘急。
四肢诸阳之本，腰背太阳之络。因发汗腠理空疏，盖覆不周，将息未久，以致风邪复入筋骨之间，挛搐有妨行持，牛蒡根汤主之。如脚挛啮齿者，风热也，承气汤下之。拘急者，手足不能自如，屈伸不便，蜷卧恶风之貌，发汗亡阳而有此证。汗多小便难者，桂枝汤加附子。吐下后，厥逆拘急者，四逆汤；心烦足挛属血虚者，芍药甘草汤。阴阳易病，亦有手足搐搦如风状者，古瓜竹汤。
太阳腰痛顶连尻，阳明不（可回）顾少（阳）如（针）刺；太阳证分有汗、无汗。伤寒，人参顺气散；伤风，败毒散，或通气防风汤。粗人，�
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