颈椎病中医调治150问-第4部分

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29。颈椎病患者为什么有时会出现一些特殊症状？（）　
颈椎病通常以颈项、肩背部酸沉、疼痛、麻木不适为主要临床表现，不过有一些颈椎病患者除了上述症状之外，还会出现血压升高或降低，心绞痛，心律失常，视野缩小，听力障碍，*疼痛等特殊症状，这些症状有时被称为“颈性血压异常”、“颈性心绞痛”等。由于这些特殊症状有时可由其他疾病引起，所以在考虑是否由颈椎病引起时，首先要经过详尽、细致的病史询问，仔细的体格检查，以及X线摄片、CT等必要的辅助检查，反复分析、鉴别后方可下结论。

　　　　一般而言，这些症状往往伴有颈椎病的其他症状和体征，X线片上有较为典型的颈椎病表现，症状的产生和严重程度与头颈部的活动、位置、颈椎病的轻重程度有较密切的关系，而反过来产生这些症状的脏器本身并无明显的器质性疾病，也无其他原因可循。如引起的“颈性视力障碍”由眼科检查一般查不出原因，眼部症状与颈椎病症状的病情变化关系密切，眼科治疗手段无效。而这种症状与头颈部姿势改变有明显关系，头颈部在某一种特殊位置时眼部症状和颈椎病症状可同时缓解，而其他姿势时则可能两者均加重，按照颈椎病治疗，视力可有不同程度的改善。

　　　　颈椎病的这些特殊症状往往与颈椎病的病理改变有密切关系。血压异常往往是颈椎病所致椎…基底动脉供血不足，颈部交感神经受到刺激引起；心绞痛则是因为颈椎病引起心脏交感神经或支配横膈及心包的第4颈神经根受累所致；视力障碍则与颈椎病造成的自主神经功能紊乱、椎…基底动脉供血不足有关；*疼痛则可能为支配的神经根受累产生。

　　　　过去，血压升高或降低、心绞痛、心律失常、视野缩小、听力障碍、*疼痛等这些特殊症状很少被考虑为颈椎病的症状，往往是在颈椎病治疗过程中症状得到缓解才被认识。近年来，随着对颈椎病的进一步研究和深入探讨，这些特殊症状才不断被重视，从而避免了许多诊断、治疗上的弯路。

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30。为什么颈椎病患者易产生眩晕症状？（）　
有不少颈椎病患者有眩晕症状，症状发作时可有旋转、摇晃等感觉，而且眩晕的发生、发展及加重与颈部活动或姿势改变有直接关系，尤其是在突然转头或颈部旋转时诱发或加重，而转向对侧则能缓解症状，所以有人将这种眩晕称之为一过性眩晕。严重的患者甚至可以产生猝倒现象，猝倒发生前多无任何先兆，患者常处于某一体位，头颈转动时突然感到头昏、头痛，两下肢随即发软无力而跌倒在地，在发作过程中无意识障碍，跌倒后可自行爬起。

　　　　眩晕是椎动脉型颈椎病的一个主要症状，其发生率占椎动脉型颈椎病的70％左右，猝倒的发生率则占5％～10％。要了解椎动脉型颈椎病为什么会发生眩晕症状，就必须从椎动脉的解剖说起。椎动脉自锁骨下动脉发出后，分4段经枕骨大孔进入颅腔，第1段（颈段）为自锁骨下动脉发出至进入横突之前的部分，第2段（椎骨段）为穿经颈椎横突孔的部分，第3段（枕段）为自寰椎横突孔穿出至进入颅内部分，第4段（颅内段）为其进入颅腔的部分。双侧椎动脉供给大脑的血流量占总数的10％～15％，供给脊髓、脊神经根等组织的血流量约占总数的90％。颈椎屈伸时对椎动脉张力影响不大，不会引起供血障碍，但在向一侧旋转和侧屈时，因增加了该侧椎动脉的张力，以致供给大脑的血流量减少，此时正常人可由另一侧椎动脉代偿以保证大脑、脊髓、脊神经根等的正常血液供应，而椎动脉型颈椎病患者则可能由于动力性因素、机械性因素、血管性因素等原因，使患侧椎动脉的代偿能力丧失而产生眩晕。

　　　　当然，眩晕并非是椎动脉型颈椎病所独有，耳鼻喉科、神经内科、眼科等许多疾病也可出现眩晕症状，如耳源性眩晕、脑源性眩晕、眼源性眩晕、外伤性眩晕及神经官能症等，加之椎动脉任何一段缺血也可引起眩晕症状，且许多症状又易与其他多种疾病相混淆，所以确诊椎动脉型颈椎病需慎之又慎。

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31。颈椎病患者的主要物理检查方法有哪些？（）　
颈椎病患者的物理检查方法较多，主要的有压痛点检查、颈椎活动范围检查、颈椎的特殊试验检查等。

　　　　（1）压痛点检查：包括棘突间压痛、椎旁压痛和其他部位的压痛检查。

　　　　①棘突间压痛。即在上、下棘突之间凹陷处有压痛。棘突间压痛对颈椎病的定位关系密切，尤其是早期压痛点的位置，往往与受累的椎节相一致，后期则因椎间关节周围韧带钙化、骨刺形成而不明显。

　　　　②椎旁压痛。即在棘突两侧1～1。5厘米处有压痛。检查时沿棘突两旁由上而下、由内及外按顺序进行，椎旁压痛点多见于下段颈椎横突与第1、第2颈椎旁，基本上沿斜方肌走行，通常反映脊神经受累。

　　　　③其他部位的压痛检查。肩部附近的压痛，表示肩部受累；锁骨上窝的压痛，多见于前斜角肌综合征；乳突和枢椎棘突之间的压痛，多提示枕大神经受累。

　　　　（2）颈椎活动范围检查：可通过颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动，用量角器测量后，根据正常活动范围，判断是否有活动受限。一般神经根型颈椎病、颈型颈椎病患者的颈椎屈伸和旋转活动易受限。

　　　　（3）颈椎的特殊试验检查：颈椎的特殊试验检查包括前屈旋颈试验、椎间孔挤压试验和椎间孔分离试验、臂丛牵拉试验、旋颈试验等。

　　　　①前屈旋颈试验。先让患者头颈部前屈，然后向左、右方向旋转活动，如果颈椎出现疼痛即属阳性。阳性结果一般提示颈椎小关节有蜕变。

　　　　②椎间孔挤压试验和椎间孔分离试验。椎间孔挤压试验又称压头试验，具体操作方法为先让患者将头向患侧倾斜，检查者左手掌心向下平放于患者头顶部，右手握拳轻轻叩击左手背部，使力量向下传递，如有神经根损伤则会因为椎间孔的狭小而出现肢体放射疼痛或麻木感觉，此为阳性。椎间孔分离试验又称引颈试验，与椎间孔挤压试验相反，若疑有神经根性痛，可让患者端坐，检查者两手分别托住其下颌，并以胸或腹部抵住其枕部，渐渐向上牵引颈椎，以逐渐扩大椎间孔，如上肢麻木、疼痛等症状减轻或颈部出现轻松感，则为阳性，神经根型颈椎病患者一般两者均为阳性。

　　　　③臂丛牵拉试验。患者取坐位，头稍前屈并转向健侧（颈部无症状侧），检查者立于患侧，一手抵于患者颞侧顶部，并将其推向健侧，另一手握住患者的手腕将其牵向相反方向，如患者肢体出现麻木或放射痛时，则为阳性，表明有神经根型颈椎病的可能。

　　　　④旋颈试验。旋颈试验又称椎动脉扭曲试验，主要用于判定椎动脉状态，具体操作方法为患者头部略向后仰，做向左、向右旋颈的动作，如出现眩晕等椎…基底动脉供血不全的症状时，即为阳性。因为该试验有时可引起患者呕吐或猝倒，故检查者应密切观察以防意外。

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32。颈椎病X线摄片检查的指征和诊断意义有哪些？（）　
颈椎病的诊断除了根据其症状及医生检查得到的阳性体征外，X线摄片检查是必不可少的。X线摄片检查常作为确诊颈椎病的常规检查，对鉴别诊断、选择治疗措施、观察疗效和判定预后均有一定的帮助。在X线平片上可见椎体、附件和小关节有无增生肥大，关节面与椎体边缘有无硬化增生和骨赘形成，可以观察颈椎曲度、椎管及椎间隙大小等。

　　　　（1）X线摄片检查的指征：①原因不明的慢性颈肩痛，尤其是年龄在40岁以上，以及长期从事伏案工作者。②40岁以后，有反复发作性枕部痛或偏头痛，且伴有视物模糊、眼胀、颈部活动时加重者。③因有颈脊神经分布区皮肤感觉异常，疑似为“脊髓空洞症”，但发病年龄在40岁以上且有颈神经根痛者。④有慢性头晕、头昏、耳鸣等症状且与颈部活动有关者，有猝倒发作但无低血糖、严重房室传导阻滞者。⑤疑似颈源性高血压、颈源性脑血管病、颈源性心绞痛、颈源性胃炎、颈源性吞咽困难的患者。⑥下肢无力逐渐加重，经医生检查尚未找到原因者。⑦临床曾诊为“侧索硬化”而病程为间歇性发展或有颈椎外伤史者。⑧从高处坠落，曾有短暂昏迷，醒后出现颈部活动受限及放射性颈肩部疼痛者。

　　　　（2）颈椎不同体位的X线摄片的诊断意义：①颈椎侧位片。颈椎侧位片为首选摄片位置，可观察颈椎曲度、前后椎体骨赘、椎间隙、椎体脱位、椎体融合、棘突畸形、椎管前后径大小，同时可观察后关节错位及钩椎关节骨赘，当然通常需结合斜位摄片。②颈椎正位片。颈椎正位片可观察棘突有无偏歪、寰枢关节有无脱臼、齿状突有无骨折或缺失（必要时进行张口位摄片）、钩椎关节有无骨赘、椎间隙有无狭窄及有无颈肋、横突肥大等。③左右斜位片。左右斜位片可以观察椎间孔是否缩小及其缩小的原因。④功能位片。如有必要，颈椎病患者还需拍摄颈椎过屈位、过伸位片等，以动态观察不同位置骨质增生及有无颈椎各部位畸形等。

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33。颈椎病X线片为什么有时与临床表现不相符合？（）　
颈椎病的临床表现和X线摄片上的变化通常是相互对应的，但是在临床实际工作中，有时也会出现X线摄片变化与临床表现不相符的现象，如某些患者具有明显的行走不稳，而X线片上却未显示相应的椎体后缘骨质增生；有的上肢有疼痛、麻木的感觉，而X线片上椎间孔并无狭窄；还有的头晕症状明显，而X线片上钩椎关节骨质增生不明显等。

　　　　出现以上现象的原因是由于X线对骨组织等高密度组织分辨较为清晰，而对某些组织如韧带等软组织显影就相对不明显。例如，刺激或压迫脊髓、脊神经根可产生明显临床症状的髓核突出或脱出，黄韧带和后纵韧带纤维化、肥厚、硬化等，在X线片上则有可能表现不明显。此外，由于水肿、肿胀、渗出、粘连等反应性炎症刺激和压迫脊神经根产生上肢疼痛等症状，在X线片上也不一定能表现。本身有动脉血管硬化症，或是因自主神经系统原因，也可对椎动脉型颈椎病“雪上加霜”，而使症状加重，但X线片上钩椎关节骨质增生不明显。相反，单纯的骨质增生若未累及脊髓、神经、血管，可无症状，也可造成临床表现与X线片上的变化不符。

　　　　对于这种矛盾现象可以通过系统询问病史，全面的物理检查及借助于CT、磁共振成像等检查，加以综合分析，对颈椎病的诊断及分型并不是很困难的事。

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34。颈椎病患者在什么情况下应做T检查？（）　
CT是电子计算机放射线断层扫描的简称。CT检查是利用X线对检查部位进行扫描，并经过电子计算机处理，构成被检查部位的横断面图像，可供直接阅读，也可应用照相机拍摄保存。CT早期主要用于颅脑部位疾病，以及腰膝、颈椎、四肢等骨性结构的检查，随着研究的深入，现已广泛应用于胸部、腹部等全身各部位的检查。CT具有较高的分辨率，能够清晰地显示各断层的骨性和软组织结构，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有独到作用，对颈椎椎管狭窄、颈椎间盘突出等引发的颈椎病有较高的诊断价值。

　　　　一般认为，颈椎病患者为了通过鉴别诊断以明确诊断及病变的范围，以及为了更准确地显示颈椎病变的情况时，应及时做CT检查。

　　　　（1）鉴别颈椎椎管内脊髓的病变和占位性病变，CT扫描可清晰显示，诊断率较高。

　　　　（2）多个节段的颈椎病变，其病变范围从临床神经系统检查难以确定，CT可明确病变上下界限。

　　　　（3）颈椎外伤，尤其是无明显骨折脱位的微小损伤或椎间盘损伤或突出，在普通X线片上难以发现时，CT可提示损伤的部位及状况。

　　　　（4）X线片仅显示颈椎之横突而不能显示横突孔，CT检查可显示颈椎横突孔，以帮助观察颈椎椎动脉受压的情况。

　　　　（5）作为颈椎动态和生物力学的研究方面，CT可以从水平结构的变化探查椎管矢状径的变化及其他结构的动力学状况。

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35。颈椎病患者如何做磁共振检查？（）　
磁共振（MRI）是继CT之后的又一种新型的影像学检查手段，是疾病诊断方法在80年代中重要的技术革命，现已广泛应用于临床。磁共振检查是利用人体组织细胞的磁性成像诊断疾病的。人体中包含着无数原子核，其中70％为氢原子核，每一个氢原子核带有一个正电荷，一般情况下带有正电荷的氢原子核不仅本身高速自转，同时还沿着某一平面做旋转运动，通常这种旋转运动的方向是杂乱无章的，但当外加一定强度的磁场时，氢原子核沿平面旋转方向变为完全相同，从而出现共振，产生回波，磁共振成像的原理正是在人体周围外加一个强磁场，并将人体内共振所产生的回波，用接收器接收并输入电子计算机系统进行处理，最终转变为图像。

　　　　脊柱和脊髓的磁共振检查有比较多的特点和优势，其中以高软组织分辨能力和矢状切面的使用最为重要。磁共振成像能非常清晰地观察各个椎体、椎间盘的髓核和纤维软骨环，以及其他附件、前后纵韧带等，并可直接看到椎间盘突出，显示其继发的椎间盘变扁、椎间隙变窄、髓核突入椎管等征象，其定位、定性均很准确，对颈椎病的诊断很有帮助。

　　　　颈椎病通过磁共振检查，可清晰显示其病变。当颈椎间盘蜕变后，其信号强度也随之降低，无论在矢状位或横切面，都能准确诊断椎间盘突出。椎间盘突出部分与残余的髓核显示出同等信号强度，而在同一水平的脊髓对于任何节段的半脱位或脱位，磁共振成像也均能很好地显示。磁共振成像也是评估椎间隙感染最具敏感性与特异性的方法，在有椎间隙感染存在时，T1加权图像上椎体和椎间盘信号强度减弱，同时邻近的终板的椎间盘界线消失，　T2加权图像上近邻椎体信号加强，椎间盘本身亦为一个信号增强的异常结构。

　　　　磁共振在颈椎病的诊断中，不仅能显示颈椎骨折和椎间盘突出向后压迫硬脊膜束的范围和程度，还能反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡或灰暗影像；脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现；脊髓实质性损害与水肿并存时，则可能显示出中央低信号、周围高信号区的混合性成像。

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36。为何颈椎病患者有时还需做肌电图检查？（）　
肌电图是记录人体神经肌肉活动过程中生物电流变化的专门技术，当神经肌肉发生变性时，肌肉的生物电位活动、神经传导过程、神经和肌肉对电刺激的反应都会发生变化。由于肌电图检查多以针电极进行，因此也称之为针极肌电图。

　　　　检查时在拟检查肌肉的相应体表部位做常规消毒，把已消毒的针电极插入肌肉，引出插针时、肌肉松弛时和肌肉做随意运动时的肌肉生物电活动，通过肌电图仪的放大、显示、监听、记录等步骤，显示出一定的波形。结合临床分析，肌电图不但能够精确地区分下运动神经元疾病的部位和性质，而且对于肌肉的无力和麻痹、萎缩与异常收缩，以及感觉的过敏和缺失、疼痛等症状和体征能够提供客观的材料，以判明病变的程度，估计恢复的情况。

　　　　不论是神经根型颈椎病还是颈椎椎间盘突出症，都可使神经根长期受压而发生变性，肌电图检查可根据其受累的外周肌肉、神经作出明确的定位诊断。近年来，肌电图技术发展迅速，不仅在辅助诊断方面发挥了日益重要的作用，如经颅磁刺激运动诱发电位测定和脊髓诱发电位测定，可以对脊髓型颈椎病的脊髓损害作出直接的诊断，并可为预后估计提供参考，而且在颈椎手术的术中监护方面也有了巨大的进步。所以，颈椎病患者出现神经肌肉损伤症状时，均需根据情况进行肌电图检查。当然，肌电图和诱发电位是对疾患的功能性检查，它不同于X线摄片、CT片等影像学的形态检查，故临床上应结合应用，综合分析，全面考虑。

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37。医生根据什么诊断颈椎病？（）　
医生接诊后，首先要详细询问病史。包括病因，有无外伤史，首发症状的性质、时间，症状的演变过程及曾经接受过的治疗和疗效等。特别是首发症状的性质和特点、症状演变过程，都对诊断和鉴别诊断有很大帮助。例如，早晨起床后颈部疼痛，活动后减轻，同时伴有腰部疼痛的，一般考虑为骨质增生性改变所致；颈部有不适感或酸痛，可能表明颈椎椎间盘蜕变；一侧上肢麻木或由疼痛开始发病，往往为钩椎关节不稳或骨质增生；以猝倒起病的，多为椎动脉第2段或第3段受压或受刺激所致。

　　　　体格检查包括局部是否有压痛点，颈椎活动范围及一些颈椎试验检查。此外，为了定位诊断或鉴别诊断，对感觉、运动、反射等神经系统方面的检查有时也酌情予以选择。例如，手部和上肢的感觉障碍分布区与受累颈椎椎节定位有直接关系，因此通过感觉障碍的分界、程度，以及除痛觉之外的其他感觉，如温觉、触觉及深感觉的检查，均有助于诊断。运动检查主要是进行肌张力、肌力、步态等方面的检查，反射检查一般包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、肱桡肌反射等深、浅反射及霍夫曼征等病理反射。常规的辅助检查主要为X线检查，可拍摄颈椎正位、侧位、斜位平片，也可拍摄动力性（过屈、过伸）侧位片。特殊的辅助检查有脊髓造影、椎动脉造影，以及CT、磁共振成像等检查。另外，为了鉴别诊断，还可进行肌电图、经颅多普勒等检查。

　　　　根据颈椎病临床表现和发病机制的不同，可将颈椎病分为不同的证型，以便进行针对性的治疗，现代医学一般将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型6种类型。在诊断颈椎病时，还应根据症状、体征及辅助检查，以确定其相应的类型。

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38。各型颈椎病的诊断依据是什么？（）　
现代医学将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型6种类型，各型颈椎病的临床表现和影像学所见不尽一样，其诊断依据也同中有异。现将其诊断依据分述如下。

　　　　（1）颈型颈椎病：①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。③应除外颈部其他疾患，如落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性改变所致的肩颈部疼痛。

　　　　（2）神经根型颈椎病：①具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。③影像学所见与临床表现相符合。④痛点封闭无显著效果（诊断明确者可不做此试验）。⑤除外颈椎外病变（如胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等）所引起的以上肢疼痛为主的疾患。

　　　　（3）脊髓型颈椎病：①临床上出现颈脊髓损害的表现。②X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄，影像学证实存在脊髓压迫。③除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。

　　　　（4）椎动脉型颈椎病：①曾有过猝倒发作。②旋颈试验阳性。③X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。④多伴有交感神经症状。⑤除外眼源性、耳源性眩晕。⑥除外椎动脉第1段（进入颈6横突孔以前的椎动脉段）和第3段（出颈椎进入颅内以前的椎动脉段）受压所引起的基底动脉供血不全。⑦手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影检查。

　　　　（5）交感神经型颈椎病：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻木、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，X线片有颈椎失稳或蜕变，椎动脉造影阴性。

　　　　（6）混合型颈椎病：混合型颈椎病患者常有上述两型或两型以上颈椎病的症状和体征混合存在，同时辅助检查如X线片、CT等支持颈椎病的诊断。临床常见的如脊髓型与神经根型两者同时存在，神经根型与椎动脉型混合，也有脊髓型、神经根型与椎动脉型三者混合的颈椎病，这种不同证型颈椎病混合存在的现象使颈椎病的临床表现更为复杂，不过根据其症状、体征，以及辅助检查进行综合分析，均能作出正确的诊断。

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39。慢性颈肩背痛如何与颈椎病相鉴别？（）　
慢性颈肩背痛在临床中较为多见，引发慢性颈肩背部疼痛的原因有很多种，不仅颈椎病可引发慢性颈肩背部疼痛，其他诸如颈部扭伤、外伤、肩周炎、落枕、慢性肌纤维织炎、筋