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脑中风用药知识与防治-第2部分
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蛛网膜下隙出血发病突然，主要表现为剧烈头痛（有的患者形容头部要裂开），头痛常见的部位在后枕和颈部，有时可放射到前额和眼部，低头时头痛加重，后转为钝痛或搏动性痛。头痛部位起先为局限，很快遍及全头部或局限于前额或枕部，并可涉及颈、肩、腰部与下肢等。头痛的程度与发病的快慢，以及出血量的多少有关；若发病急骤或出血量多者，伴有恶心、呕吐，这是因为脑压增高的缘故。患者往往烦躁不安、畏光，有时精神错乱或有不同程度的意识障碍，表情淡漠、反应迟钝，嗜睡，严重者可发生昏迷。多数患者在发病时立即神志不清，表现轻重不等，由神志模糊至昏迷。昏迷出现，往往提示病情严重，患者还伴有局部性或全身性抽搐。
由于血液刺激可出现脑膜刺激征，患者的颈部肌肉强直，抬脚试验阳性。腰椎穿刺颅内压常增高，脑脊液呈均匀血性。因有大量血液聚积于神经根而造成刺激症状，出现颈痛和腰痛、小便费劲，甚至有短暂的尿潴留。
在出血后的最初几天，由于血液的吸收和体温调节障碍，可出现中等的体温增高（37。5℃～38℃）。蛛网膜下隙出血一般没有肢体瘫痪，但若伴有脑内血肿时，可出现偏瘫或失语。
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8。 脑梗死是缺血性脑中风最多见的分型（）
8
。 脑梗死是缺血性脑中风最多见的分型
脑梗死，也称脑梗塞，是脑中风最常见的类型，多见于50～60岁有动脉粥样硬化的中老年人。脑动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、冠心病、血黏度增高、血小板聚集力增加、吸烟、肥胖等都是脑梗死的易患因素，约1/4的患者曾有过短暂性脑缺血发作。根据脑血管管腔狭窄程度及代偿功能，脑梗死又可分为可逆性脑缺血发作，即患者神志清楚，神经症状和体征在12～72小时后开始恢复，最长也可在3周内恢复；另一种则为进展性脑缺血，发病后6小时内或数日内病情恶化，可进入完全麻痹，甚至昏迷。
由于脑对血液供应的要求很高，一旦脑血管的主干或分支受阻，就会引起脑缺血，导致脑功能障碍，严重者则发生脑梗死。脑梗死是由于脑动脉硬化，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起的一种神经功能障碍的脑中风。如果说，脑出血主要是高血压原因而致，那么脑梗死则与其相似，但表现形式却迥然不同，脑梗死则是“缓慢渐进”。
供应脑的血管来源于心脏。由心脏发出的血管，经过胸腔、颈部，最后到达脑组织。可以说，供血通道上任何可引起供血障碍的病变，如血管壁疾病（如动脉硬化）、血液成分改变（如糖尿病、血脂异常）、血压过高（高血压病）等，均可导致脑梗死。因此，脑梗死十分常见就不足为奇了。又由于以上这些致病因素都好发于老年人，所以老年人就难免“首当其冲”。当然，脑梗死并非老年人特有，它也可发生于中年人，因为动脉硬化等虽然多发于老年人，但高血压、血脂异常、糖尿病等也常见于中年人。此外，吸烟、饮酒等不良嗜好也会加速脑中风病变，引起脑供血障碍，导致脑梗死。所以，脑梗死并不是老年人的“专利”，其他年龄组的人也不可掉以轻心。
脑梗死的患者多是在安静状态下发病，难以找出“风风火火”的诱发因素，不像脑出血是在情绪跌宕起伏下发生。患者一般意识清醒，若较大血管形成血栓，出现大面积脑梗死时，可发生脑水肿，出现意识障碍。由于不同部位的脑组织功能不一，因而不同部位的血管阻塞所引起的症状也就各异。一般地说，颈动脉系统阻塞机会居多，往往影响一侧大脑功能，使患者出现对侧肢体偏瘫、偏身感觉减退等症状。如果患者长期有高血压史，这时就应想到是否发生了脑梗死。
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9。 脑栓塞是缺血性脑中风多来自大脑之外（）
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。 脑栓塞是缺血性脑中风多来自大脑之外
脑栓塞约占脑中风的1/5。脑栓塞是大脑之外的栓子随血流而进入脑部某一部位血管，阻断血流而引起，与上述脑梗死完全不同，它不是脑血管本身的病变所致，而栓子大多是由心脏病（尤其是心房颤动患者易有心内膜附壁血栓脱落），纤维沉积物或血栓脱落后随血流带来的，少数栓子是由气体、胆固醇结晶、细菌或脂肪形成。因此，脑栓塞发病年龄不一，以中青年女性居多。其发病急骤，事前无任何不适，患者常出现短暂的程度不等的意识障碍或癫 发作。脑栓塞患者常在“一觉醒来”时，发现眼斜口歪，半身麻木，手脚不灵，口流涎水，言语不清等，症状经过数小时或3～4天后达到高峰。当脑组织受损范围较大时可出现偏瘫、失语、头痛、抽搐、呕吐、昏迷等症状；脑组织受损范围较小的患者可仅有头晕、记忆力减退、口周麻木等症状。急性期后，大多数患者会逐渐恢复，也有人可留下后遗症，约半数患者可能复发。
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10。 腔隙性脑梗死是缺血性脑中风的微小病变（）
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。 腔隙性脑梗死是缺血性脑中风的“微小”病变
腔隙性脑梗死（简称腔梗）是指发生在脑内终末微小动脉的梗死，又名微梗死。微小梗死发生之后，坏死组织被巨噬细胞消除，遗留下的小腔或小洞为腔隙。
发生腔隙性脑梗死的病理基础有以下3点：
一是由于血管病变。如果发生了脑动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄，有的小血栓在脑部某个微小血管堵塞。
二是血液成分改变。如血液中胆固醇、纤维蛋白等增多，增强了凝血因子，使血液变浓稠，致使血液易于凝固，堵塞脑部微小血管。
三是血流速度变慢。如血小板等易于凝聚，血流速度慢，也容易形成小的血栓。
以上三者若同时作用，互为因果，就会形成小的腔隙性脑梗死。
据有关资料介绍，多数腔隙性脑梗死患者都患有高血压、低血压、血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖症等。在这些原发病的基础上，有人因生气、情绪激动；有人因过度体力或脑力劳累；有人因暴饮暴食，过量饮酒、吸烟；也有人因中暑、受寒冷刺激等诱因而发生了腔隙性脑梗死。
由于腔隙性脑梗死的血栓微小，多数都无明显的症状，加之发生的部位也不同，症状就不一样，如发病前常表现为阵发性眩晕、头痛、困倦嗜睡、频频打哈欠，一侧肢体轻度麻木无力，或轻度共济失调、行走不稳，或突然眼前发黑、视物模糊，或讲话口齿不清，或记忆力明显减退等。凡出现上述症状的老年人，切不可掉以轻心，应该及时到医院做有关神经系统检查，如脑CT、磁共振等，如确诊为腔隙性脑梗死，就要认真地治疗和预防。发生上述症状的原因，都是由于脑循环微小血管局部缺血、缺氧所引起。
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11。 短暂性脑缺血发作是脑中风的黄牌警告（）
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。 短暂性脑缺血发作是脑中风的黄牌警告
什么是短暂性脑缺血发作？是由于脑组织某一局部区域微小血管的栓塞，或脑血管发生痉挛时出现暂时性血液循环障碍（血液供应暂时中断或显著减少），或因阵发性心律失常，排血量的一时性降低，引发的时间短暂，可反复出现脑缺血的神经症状。一般从无病到出现这些明显症状不超过5分钟，发作持续时间有的只几分钟或几十分钟，最长不超过24小时。其主要病因是动脉粥样硬化，其次为微血管血栓阻塞、颈椎病、血液成分及血流动力学改变等。
短暂性脑缺血发作的临床表现：
（1）近期出现原因不明的手脚麻木或软弱无力，手中拿的物品有时忽然落地。
（2）突然出现短暂双目失明或复视或视物模糊。
（3）突然失语或吐字不清或说话困难，但“心里明白”（意识清楚），而且很快恢复正常，不留任何痕迹。
（4）时常头痛，有时甚至突然晕倒，但迅速清醒。
（5）近期出现记忆障碍，尤其是近期记忆障碍。
（6）原因不明的智力减退，注意力不集中，工作效率下降，常无缘无故地“出差错”。
（7）上述表现都是在无任何诱因情况下，不知不觉发生的，而且历时短暂，仅几秒至几分钟。
调查统计资料表明，下列6种人比一般人更容易发生短暂性脑缺血发作，应特别注意：①有动脉硬化病史者。②血脂、血压和血液黏稠度明显增高者。③体胖、缺乏运动者。④滥用降压药物的高血压患者。⑤有脑中风、冠心病或糖尿病家族史者。⑥长期大量吸烟或酗酒者。
特别应该提出的是，最近的研究还发现，短暂性脑缺血发作不仅是脑中风的先兆，与其他疾病的发生也关系密切，其中主要的有急性心肌梗死和糖尿病。美国有关资料报道：1982年短暂性脑缺血发作患者发生急性心肌梗死的是一般人的13倍。有人曾对225例短暂性脑缺血发作随访了6年，结果有23％的短暂性脑缺血发作患者死于心肌梗死。同时又有人在调查中发现，短暂性脑缺血发作患者竟有19。3％并发了糖尿病，是一般人的7～9倍。
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1。 脑中风的预兆（）
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。 脑中风的预兆
如果出现下面其中一种或几种症状短暂反复发生时，就要高度警惕了，这有可能是脑中风的预兆，要及时到医院治疗。
（1）突然口眼歪斜，口角流涎，说话不清，吐字困难，失语或语不达意，吞咽困难，一侧肢体乏力或活动不灵活，走路不稳或突然跌倒。这是由于脑中风供血不足，运动神经功能障碍所引起的。
（2）突然出现剧烈的头痛、头晕，甚至恶心呕吐，或头痛头晕的形式和感觉与往日不同，程度加重，或由间断变成持续性。这些征兆表示血压有波动，或脑功能障碍，是脑出血或蛛网膜下隙出血的预兆。
（3）面、舌、唇或肢体麻木，也有的表现眼前发蒙或一时看不清东西，耳鸣或听力改变。这是由于脑血管供血不足而影响到脑的感觉功能的缘故。
（4）意识障碍，表现精神萎靡不振，老想睡觉或整日昏昏沉沉。性格也一反常态，突然变得沉默寡言，表情淡漠，行动迟缓或多语易躁，也有的出现短暂的意识丧失，这也和脑缺血有关。
（5）全身疲乏无力，出虚汗，低热，胸闷，心悸或突然出现打呃、呕吐等，这是自主神经功能障碍的表现。
（6）突然发生眩晕。眩晕是脑中风先兆中极为常见的症状，可发生在脑中风前的任何时段，尤以清晨起床时发生得最多。此外，在疲劳、洗澡后也易发生。特别是高血压患者，若1～2天反复出现5次以上眩晕，发生脑出血或脑梗死的危险性增加。
（7）任何突然发生的剧烈头痛；伴有抽搐发作；近期有头部外伤史；伴有昏迷、嗜睡；头痛的性质、部位、分布等发生了突然的变化；因咳嗽用力而加重的头痛；疼痛剧烈，可在夜间痛醒。如有上述情况之一，应及早到医院进行检查治疗。
（8）步履蹒跚，走路腿无力是偏瘫的先兆症状之一。如果老年人的步态突然变化，并伴肢体麻木无力时，则是发生脑中风的先兆信号。
（9）人在疲倦、睡眠不足等情况下打哈欠是正常的。如果无以上原因存在的情况下，哈欠连天，这可能是由于脑动脉硬化日趋严重，血管内径越来越小，引起脑组织慢性缺血缺氧。据临床报告，脑中风患者有80％在发病前5～10天哈欠不断。所以哈欠不断者，不可马虎！
（10）中老年人鼻出血是高血压患者即将发生脑中风的警报。经医学观察，排除外伤、炎症因素，高血压患者在反复鼻出血后1～6个月，约有50％的患者发生脑出血。鼻出血不止是由血压不稳定引起的，不加预防则会增加脑中风的机会，因此不能麻痹大意。
（11）血压异常。血压突然持续升高到200/120毫米汞柱以上时，是发生脑出血的先兆；血压突然降至80/50毫米汞柱以下时，是脑梗死的先兆。
（12）除上述先兆症状外，吞咽困难、突然出现半身麻木、疲倦、耳鸣等也是脑中风的先兆表现。
脑中风患者治疗越早效果越好，脑中风是个急症，患者最好在发病3个小时内得到有效的治疗。一旦发病，患者家属或朋友要紧急拨打120急救，运送患者到具备神经科条件的医院就医，切忌自行驾车送患者到医院，以免路途中出现意外束手无策，延误患者的病情。
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2。 脑中风的远期和近期先兆征象（）
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。 脑中风的远期和近期先兆征象
（1）远期先兆：常见有头痛、眩晕或头昏；记忆力减退、健忘；肢体麻木，特别是手指麻木；摇头、口角抽动、眼皮跳、鼻出血等。
（2）近期先兆：①头晕突然加重。②头痛突然加重，或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛（一般认为头痛头晕多为缺血性脑中风的先兆，而剧烈头痛伴恶心呕吐则多为出血性脑中风的先兆）。③肢体麻木，或半侧面部麻木或舌麻、口唇发麻，或一侧上下肢发麻。④突然一侧肢体活动不灵便或无力，时发时停。⑤暂时或突然出现吐字不清，讲话不灵便。⑥突然出现原因不明的跌跤或晕倒。⑦精神改变，如突然变得沉默寡言、表情淡漠或急躁多语、烦躁不安，或出现短暂的判断力或智力障碍。⑧出现嗜睡状态，即患者昏昏沉沉、总想睡觉。⑨突然出现一过性视物不清或自觉眼前一片黑，甚至一时性突然失明。⑩恶心呕吐或呃逆，或血压波动并伴有头晕或耳鸣。〇1鼻出血，特别是频繁性鼻出血则常为高血压脑出血的近期先兆。
值得说明的是，上述这些先兆症状并没有什么特异性，还有其他疾病也可出现类似症状。因此出现这些症状时，需要及时请医生给予诊断和治疗，千万不要不在乎，以免耽误治疗。
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3。 脑中风的主要临床表现（）
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。 脑中风的主要临床表现
（1）一侧面部或上下肢突然感到麻木、无力、口角歪斜、流口水。
（2）突然说话困难，或听不懂别人讲话。
（3）一过性视力障碍、黑蒙，视物模糊。
（4）突然眩晕，站立不能。
（5）突发性的对近事遗忘。
（6）出现难以忍受的头痛，症状逐渐加重或呈持续性，伴有恶心、呕吐。
（7）头痛。脑出血患者，由于血液直接刺激脑膜和脑的疼痛结构，有80％～90％患者有剧烈头痛。特点是开始时疼痛位于病侧，当颅内压增高或血液流入蛛网膜下隙时，可出现全头痛。头痛是蛛网膜下隙出血突出症状，常为全头部劈裂样疼痛。短暂性脑缺血发作和脑梗死头痛多较轻微，但大面积脑梗死合并颅内压增高时，也可出现剧烈头痛。
（8）呕吐。呕吐是脑中风的常见症状，特别是出血性脑中风，如蛛网膜下隙出血常为喷射性呕吐，发生率在80％以上；脑出血时颅内压增高，呕吐和头痛均加剧。如果患者呕吐出咖啡色胃内容物，表示有上消化道出血，是病情危重的预兆。缺血性脑中风发生呕吐者较少见，但大面积脑梗死合并颅内压增高时，也可引起呕吐。
（9）意识障碍。尤以脑出血患者多见，是脑部受到严重而广泛损害的结果。据报道60％～80％ 脑出血患者可出现意识障碍。临床特点是除少部分轻型脑出血患者意识可保持清醒外，脑干出血和小脑出血意识障碍都比较严重；脑室出血患者可迅速出现昏迷；蛛网膜下隙出血意识障碍程度较轻。脑梗死较少出现意识障碍，而大面积脑梗死多伴有意识障碍。
（10）偏瘫。偏瘫是指一侧上下肢及同侧舌和面部肌肉的运动障碍，也是脑中风的较常见症状，不论大脑半球任何一侧出现病变，都会导致病变对侧偏瘫，其程度可有轻有重，可为不完全瘫和完全瘫。不完全瘫又叫轻瘫，可以扶杖行走；完全瘫也叫全瘫，患者卧床不起，不能自己活动。有些患者可能面、舌瘫程度较重，肢体瘫痪程度较轻；也可能上肢瘫较重，下肢瘫较轻；或下肢瘫痪程度较重，上肢瘫较轻。完全瘫变为不完全偏瘫，说明病情好转；反之，则表示病情逐渐加重。
（11）失语。为优势半球大脑皮质言语中枢损害所致。根据损害部位和临床表现不同，分运动性失语、感觉性失语、混合性失语和命名性失语等。运动性失语患者丧失了语言表达能力，不会说话，但能理解别人讲话的意思，可用手势或点头等回答问话；感觉性失语患者听不懂别人讲话的意思，但患者由于语言运动中枢完好，所以能够说话，而且说起话来快而流利，但与人对话则是所答非所问；混合性失语患者既有运动性失语，又有感觉性失语，自己不会说话，又不理解别人讲话的内容；命名性失语的患者能讲话，也能理解别人的话，能说出物品的性质和用途，惟独叫不出物品的名称。
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4。 脑中风患者的检查项目（）
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。 脑中风患者的检查项目
（1）脑CT：CT对出血性脑中风的诊断率应接近100％，对缺血性脑中风的诊断率也应在80％以上。但由于迟发性神经元死亡及细胞凋亡等病理变化的原因，缺血性脑中风（脑梗死）常常在发病1～2天后才能显示清楚。
（2）血糖、尿糖：近年来，临床医生越来越注意到高血糖是影响脑中风患者（特别是缺血性脑中风）预后的一个非常重要的因素，急性期空腹血糖超过11。12毫摩/升（200毫克/分升）者提示下丘脑损害比较严重，死亡率高。即使有的脑中风患者以往没有糖尿病病史，也应监测血糖和尿糖。这是因为，一方面有的患者过去是否患有糖尿病自己并不清楚；另一方面，脑中风以后也可以出现一过性血糖升高。患者的血糖如何，医生在治疗上，尤其是输液时需要有一个清楚的底数。除了查空腹血糖外，查餐后血糖更重要，特别是对糖尿病患者更有意义。因为一天之中人体内真正空腹的时间并不很长，大部分活动时间是在餐后。尿糖可以间接地反映体内血糖的变化，对患者又无痛苦，脑中风患者在住院期间应经常检测尿糖变化，以指导医生治疗。
（3）血液流变学：血液流变学的改变与脑中风的发生、预后都有密切关系，如高血红蛋白、高细胞压积、纤维蛋白原增高及红细胞变形能力下降等因素均影响脑中风的康复。比如，大部分的脑梗死患者的全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原和血小板聚集率都有不同程度的增加。因此，脑中风患者定期检查血液流变学是必需的。
（4）白细胞总数及分类：入院时的白细胞总数与预后有密切关系。根据临床观察，白细胞总数在10×109
/升者预后较好，而在20×109
/升以上者死亡率高。白细胞计数还有助于脑中风的诊断，—般讲，出血性脑中风急性期白细胞常增高，而缺血性脑中风的白细胞数及分类大多在正常范围内、
（5）嗜酸细胞计数：嗜酸细胞是血液中小细胞的一种，在脑中风中有较特殊的意义。随着病情的变化，嗜酸细胞数目也会不同。病情越重，嗜酸细胞越少；病情好转，嗜酸细胞则逐渐恢复。如果嗜酸细胞逐渐减少，且经过1～2周仍不能恢复者，提示预后不良。
（6）尿常规：此时最有意义的是监测尿比重，以期了解脑中风患者的总液体量。常见的情况是尿比重增高，说明很可能体内缺水。如果体内缺水则不利于脑组织的修复，这一点至关重要。
（7）便潜血：用以判断有无应激性溃疡导致的上消化道出血。
（8）磁共振（MRI）：磁共振与CT相比，无X线的辐射效应，至今未发现对人体有明显损害，且图像层次清楚，分辨率高，能够比CT更早些发现脑梗死的病灶。但其检查费用较高，安装心脏起搏器的患者不宜使用。还有一点不足，即成像时间长，危重患者很难接受40分钟以上的头部扫描时间。这些原因在很大程度上限制了MRI的推广使用。
（9）腰穿检查脑脊液：首先要说明，腰穿只要正确操作，对人体无害。而且在某些疾病的诊断治疗上有非常重要的意义，在脑中风时亦是如此。但由于近年来其他检查手段，如CT、MRI等发展很快，脑脊液检查就不再成为脑中风的必需诊断手段了。可是在某些情况下，如在与某些疾病的鉴别诊断上，脑脊液检查还不可缺少，患者及家属应尊重医生的意见，配合检查。
（10）血脂：与脑中风有关的主要是三酰甘油、胆固醇、β脂蛋白等。
除上述检查外，脑超声波，脑血流图、脑电图、数字减影血管造影（DSA）、发射计算机断层扫描（ECT）、皮质�
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