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一个月学中医辨证(孙理军)-第3部分
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临床表现】实证的临床表现各不相同，常见的有：高热，胸
闷烦躁，甚至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，腹胀痛拒按，大便秘结或下痢里急后重，小便不利或涩痛、色黄量少，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力等。
【机制分析】实证是对人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调而以阳、热、滞、闭等为主，或体内病理产物蓄积，所形成的各种临床证候的概括。实证以邪气充盛、停积为主，但正气尚未亏虚，有充分的抗邪能力，故邪正斗争一般较为剧烈，而表现为有余、强烈、停聚的特点。
实证是非常笼统的概念，范围极为广泛，临床表现十分复杂，就其病因分析其病机，如果是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫，以寒热显着、疼痛剧烈、呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现。如果是内脏功能失调，气化障碍，导致气机阻滞，以及形成痰、饮、水、湿、脓、淤血、宿食等，有形病理产物壅聚停积于体内。因此，风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病，痰、饮、水气、食积、虫积、气滞、血瘀、脓等病理改变，一般都属实证的范畴。
由于感邪性质的差异，致病的病理产物不同，以及病邪侵袭、停积部位的差别，因而各自有着不同的证候表现，所以很难以哪几个症状作为实证的代表。临床一般是新起、暴病多实证，病情激剧者多为实证，体质壮实者多实证。
【辨证要点】对实性证候的辨证要关注如下两点：
①本证具有邪实而正气未虚，正邪剧争的病机。
②具有起病急，病程短的特点。因病邪性质各异，临床表现复杂，具体辨证详见有关各章节。
此外还应注意对虚证实证的鉴别。虚证与实证，由于虚损之部位与邪气的性质各异，故症状极为复杂。同样的症状，可能是虚证，也可能是实证，如腹痛、腹胀、便秘、恶寒等在虚证和实证中均可出现。因此必须通过望形体、舌象、闻声息、问病史、按胸腹、脉象等诊察手段进行全面分析。若病人形体虚弱、精神委靡不振、声低息微、痛处喜按、舌淡嫩无苔或少苔、脉象虚弱无力者属虚证。若病人形体壮实、精神亢奋、声高息粗、痛处拒按、舌质苍老、舌苔厚腻、脉实有力者属实证。
三、辨虚证实证的关系
虚证与实证有虚实错杂、虚实转化、虚实真假等方面的关系。（一）辨虚实错杂关系病人同时存在着正虚和邪实两种病机的证候，称为虚实错杂。包括实证夹虚、虚证夹实和虚实并重，若结合病位则还有表里虚实错杂以及上下虚实错杂。
辨实证夹虚证指以邪实为主，正虚为次的证候。此证常发生于实证过程中正气受损的病人，亦可见于体虚而新感外邪者，或实证误治失治，邪气未除，正气已伤者。例如本来是壮热、口渴、大汗出、心烦、舌红苔黄的里热证，由于里热炽盛，耗伤气阴，又出现微恶寒、脉浮大无力等气阴两伤的症状，这是实热兼气阴两虚，属实中夹虚之证。
辨虚证夹实证指以正虚为主，邪实为次的证候。此证多见于实证日久，正气大伤而余邪未尽的病人，亦可见于素体大虚而复感外邪者。例如温病的肝肾亏虚证，出现于温病后期，症见低热不退、手足心热、口干、舌干绛无苔。这是邪热燔灼肝肾之阴，而呈现邪少虚多的证候。
辨虚实并重证指正虚和邪实均十分明显，病情比较严重的证候。此证多见于较严重的实证，迁延日久，正气大伤而实邪不减，亦可见于原本正气甚虚，又感受较重邪气的病人。例如臌胀之病，出现腹胀满如鼓、腹壁青筋暴露、二便不通等实邪盛于内，同时又出现形体羸瘦、不能食、精神委靡等正气大伤症状，此属虚实并重证候。
（ 二）辨虚实转化关系疾病的发展过程，就是邪正相争的过程。因而虚证和实证之间，可以出现相互转化，如实证转虚、因虚致实等。
辨实证转虚先患实证，后出现虚证，当虚证特点出现时实证特点消失的转化过程，称为实证转虚证。多因邪气久留，或失治或误治，损伤人体正气而转为虚证。例如高热、口渴、汗出、脉洪大之实热证，因治疗不当，日久不愈，津气耗伤，以致高热退却而见肌肉消瘦、面色枯白、不欲饮食、虚羸气少、舌苔光剥、脉细无力。
辨因虚致实病本虚证，由于正气亏虚，脏腑功能失调，而致痰、食、血、水等凝结阻滞，成为因虚致实。如心脉痹阻、肝阳化风等证。
（ 三）辨虚实真假证候虚证与实证，有真假疑似之分。辨证时要从复杂的症状中辨别真假，以去伪存真。虚实真假与虚实错杂证不同，应注意审察鉴别。
辨真实假虚证指疾病本质属实证，大实之中反见虚羸的现象，称为真实假虚证。如热结肠胃、痰食壅滞、大聚大积之实证，却见神情默默、畏寒肢冷、脉沉或涩等症脉。若仔细辨认则可以发现，虽神情默默，但语出则声高气粗；脉虽沉或迟涩，但按之有力，虽然畏寒肢冷，但胸腹按之灼手。引起这种类似虚象的原因是实邪阻滞经脉，血不能畅达之故，因此称这类症脉为假象。前人所说的“大实有羸状”，即指此而言。
辨真虚假实证指疾病本质属虚证，但又出现一些类似实证的现象，称为真虚假实证。如素体脾虚，运化乏力，因而出现腹部胀满、脉弦等类似实证现象。但腹满时有缓解，不似实证之腹满不减；腹痛而喜按，按之不痛或按之痛减，不似实证之拒按脉虽弦，但按之无力。导致这种类似实的症状，其原因是机体正气虚弱，布化无力所致，前人说“至虚有盛候”，即指此而言。
对虚实真假的判断，首先要注意脉象的有力无力、有神无神、浮候沉候。疾病本质隐伏于内，假象常表现于外，故辨证时脉象应以沉候为据，重按有力有神为真实证，无力无神为真虚证。其次要注意舌象的苍老与嫩胖。舌质嫩胖淡白为真虚证，苍老坚敛为真实证。还要注意语言发声气息高亢与低怯。语声高亢气粗者多为实证，语声低怯息微者多为虚证。此外还必须了解疾病的全过程，如发病原因、诱因、疾病演变情况、治疗经过以及体质的强弱、病之新久等。
四、辨虚证实证与表证、里证、寒证、热证的关系
虚实证常通过表里寒热证表现出来，可以形成多种证候。临床上有表虚、表实、里虚、里实、虚热、实热、虚寒、实寒等证。（一）辨表虚证
表虚证多指风邪袭表所表现的证候。也可因素体阳虚气虚，复感外邪所致。因此表虚证又有外感表虚证和内伤表虚证的不同。
【临床表现】发热，恶风，头项强痛，汗出，脉浮无力。
【机制分析】辨表虚证指对表虚卫外不固所表现证候的一种辨证方法。
表虚证分为外感表虚与内伤表虚。外感表虚指感受风邪所致的表证，内伤表虚指肺脾气虚，卫气不固，肌表疏松，易被外邪侵袭所致的表证。外感表虚证以头痛、项强、发热、汗出恶风、舌淡苔白、脉浮缓。辨证要点：必须具备恶风汗出和脉浮缓的脉象特征。具有起病急、病程短的特点。内伤表虚证的主症表现为平时常自汗出，易感冒。次症表现为面色淡白，气短，动则气喘，倦怠乏力，纳少便溏。舌脉表现为舌淡苔白，脉细弱。
【辨证要点】临床分析本证时应注意以下两点：
①本证以风邪袭表，营卫不和，腠理疏松，或素体虚亏为主要病机。
②以发热、恶风、汗出、脉浮无力为辨证依据。在此基础上再
区分是外感表虚证还是内伤表虚证。（二）辨表实证辨表实证指对寒邪侵袭肌表所表现证候的一种辨证方法。【临床表现】恶寒，发热，无汗，头身疼痛，脉浮有力。【机制分析】此乃寒邪侵袭，阳气集于肌表，正邪相争，腠理
致密所出现发热恶寒，头痛，身体疼痛，无汗，脉浮紧。【辨证要点】
①本证以外寒侵袭，正邪相争，腠理密闭为主要病机。具有起病急、病程短的特点。
以恶寒、发热、无汗、脉浮有力为辨证依据。
此外要注意表虚证与表实证的鉴别，前者以汗出、脉浮无力为特点，后者以无汗、脉浮有力为特点。（三）辨里虚证里虚证所包括的内容广泛，各脏腑经络、气血阴阳亏损所表现的证候，都属里虚证的范畴。其具体辨证内容见脏腑辨证。（四）辨里实证
里实证是指邪气内盛所表现的证候。其包括的内容也较多，不但有各脏腑经络之分，而且还有各种不同病邪之别。其具体辨证内容见脏腑辨证。
（五）辨虚热证辨虚热证指对体内阴液亏虚，火热内生所表现证候的一种辨证方法。虚热证是体内阴液不足所致的证候。【临床表现
形体消瘦，口燥咽干，颧红，午后潮热，五心烦
热，或骨蒸，或劳热，盗汗，舌红绛少苔或无苔，脉细数。
【机制分析】若因热病伤阴，或年迈五脏阴液亏损，或劳伤过度伤阴，阴液不足，失于濡润，故有消瘦、口燥咽干等症。阴不制阳而致阳气相对偏亢，产热相对过剩，所以有潮热、烦热等虚热特点。
【辨证要点】辨识本证时要掌握以下两点：
①本证以阴液亏耗失其润养，阴不制阳，虚热内生为主要病机。
②以口燥咽干、潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等为辨证依据。（六）辨实热证
辨实热证指对阳热之邪侵袭人体，或阴寒之邪由表入里化热所表现证候的一种辨证方法。实热证是指阳热炽盛所表现的证候。
临床表现】恶热喜凉，面红目赤，口渴喜冷饮，烦躁不安，或
神昏谵语，腹胀满痛拒按，大便秘结，尿少色黄，舌红苔黄燥，脉洪、滑、数、实等。
【机制分析】在热邪、阳邪的作用下，机体阳气偏盛，产热过剩，因而有恶热或发热、尿黄、舌红苔黄脉数等热象。阳盛则机体的功能亢奋，所以有烦躁不安、神昏谵语等症。有热必伤其阴液，阴伤则失于滋润，所以有口渴、尿少、便干之症。
【辨证要点】对实热性证候的辨证要掌握以下两点：
①本证以外邪入里化热，或热邪直接侵入脏腑以致里热炽盛为主要病机。
②以热象、伤阴、热扰心神的临床表现为辨证依据。此种辨证方法适用于五脏、六腑之实热性疾病的辨证。（七）辨虚寒证
所谓虚寒证辨证是指对体内阳气虚衰、阴寒内盛所表现证候的辨证方法。
【临床表现】精神不振，少气懒言，面色
白，畏寒肢冷，腹痛
喜按，大便溏薄，小便清长，舌淡白，脉沉迟无力。
【机制分析】若久病劳伤或年迈体虚而致脏腑阳气不足，产热功能减退，就会有畏寒肢冷，脉沉迟无力等症。阳虚则功能下降，兴奋性降低，故有精神不振、少气懒言等虚性表现。
【辨证要点】对虚寒证的分析应掌握以下三点：
①本证以阳气虚衰，寒从内生，功能衰退为主要病机。
②以畏寒肢冷、腹痛喜暖喜按、便溏尿清的虚寒之象和功能衰退的精神不振、少气懒言等症共见为辨证依据。
③此外，阳虚所致的虚寒证是虚而有寒，但以虚的特征为主，外感寒邪所致的实性寒证是从寒象特征为主，辨证时一要加以区别。
（八）辨实寒证辨实寒证是指对阴寒之邪侵袭人体所致证候的辨证方法。因此实寒证是指感受寒邪，阳气被遏所表现的证候。
临床表现】恶寒喜暖，面色苍白，四肢欠温，腹冷痛拒按，大
便溏泻或冷秘，或咳喘痰鸣，口淡多涎，小便清长，脉迟有力或沉紧。
【机制分析】外寒伤人，伤及内脏就可产生实性寒证，由于寒为阴邪，遏伤阳气，所以症见恶寒、四肢欠温等寒象。此时阳气受到郁遏而不能发挥其温煦作用，故有面色苍白、冷痛等特点。寒证津液不伤，所以有口不渴、小便清长之症。
【辨证要点】辨识此证应当注意：
①本证以寒邪直中脏腑，阳气被遏为主要病机。
②以突出的寒象，以及冷痛拒按、脉迟有力或沉紧等邪盛特征
为辨证依据。
此外，实寒证具有病程短，发病急的特征。
本讲重点讨论了虚证和实证的辨证方法，虚实是辨别邪正盛
衰的纲领，即虚与实主要是反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。同时对虚证实证的错杂、转化、真假等相关内容也进行了讨论。由于邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾，阴阳盛衰及其所形成的寒热证候，亦存在着虚实之分，所以分析疾病中邪正的虚实关系，是辨证的基本要求，因而有“百病之生，皆有虚实”之说。通过虚实辨证，可以了解病体的邪正盛衰，为治疗提供依据。实证宜攻邪，即去其有余，虚证宜补正，即益其不足，虚实辨证准确，攻补方能适宜，才能免犯实实虚虚之误。
第
讲
阴阳辨证方法
什么是阴阳辨证？阴阳辨证方法主要内容及其临床意义是什么？这是本节要讲述的问题。
阴阳辨证方法包括对阴证、阳证的辨证和阴阳失调所致证候辨证两方面。临床辨证时一定要加以区别，不可混淆。
一、辨阴阳证候
阴阳辨证方法指辨别疾病的性质属阴属阳的一种辨证方法。
中医学运用阴阳学说概括说明人体的生理、病理过程中对立统一的关系，疾病的证候虽然复杂多变，总不外阴阳两大类别，而诊病之要必然先辨明其性质属阴属阳，故《素问
阴阳应象大论》说：察色按脉，”在诊断上可根据临床症
“善诊者，先别阴阳。因此，状及体征的阴阳属性特点，将一切疾病分为阴阳两个主要方面。所以，阴阳是八纲证的总纲，可以概括其他六个方面的内容，即表、热、实属阳，里、虚、寒属阴，也即“二纲六要”。阳证的辨证依据是人体功能亢进，能量代谢增高所表现的症状；阴证的辨证依据是人体功能不足，能量代谢低下所表现的症状。但阴阳证候之间不是截然分明的，往往阴中有阳，阳中有阴，应注意辨别。
本法适用于对一切疾病的辨证。注意阴证与阳证的鉴别。
（ 一）辨阴证
辨阴证指对符合“阴”的一般属性的证候的一种辨证方法。
阴证包括里证、寒证、虚证。不同疾病所表现的阴性证候不尽相同，各有侧重。一般常见的诊断依据：症状表现为面色苍白，或暗淡，身重蜷卧，倦怠无力，精神委靡，语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短，形寒肢冷，纳差，口中无味，不烦不渴，或喜热饮，大便腥臭，小便清长或短少，腹痛喜按。舌质淡而胖嫩，舌苔润滑，脉沉微，或细涩，或微弱无力。
【辨证要点】
①本证以抑郁、静而不烦、功能衰退、清冷、暗晦等为主要特点。
②精神委靡、体倦乏力、声低息微是虚证表现；畏寒肢冷蜷卧，痰、涕、涎清稀，大便溏而微臭、小便清长是里寒的表现；脉虚、沉迟、弱、微、舌淡嫩、苔白滑均为属虚、属寒的体征。
③阳证阴证的鉴别：一般来说，凡急性的，兴奋、功能亢进、明亮的均属阳证；凡慢性的，抑郁、静而不躁、清冷、功能衰退、晦暗的均属阴证。
此外，阴证多具有起病缓、病程长的特点。
本法常用于对一切疾病的辨证。应注意与阳证相鉴别。
（ 二）辨阳证
辨阳证指对符合“阳”的一般属性的证候的一种辨证方法。
阳证包括表证、热证、实证。不同疾病所表现的阳性证候也不尽相同，一般常见的诊断依据：症状表现为面色潮红或通红，发热，肌肤灼热，神烦狂躁不安，口唇燥裂，语声壮厉，烦而多言或骂詈无常，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，大便或硬或秘，或有奇臭，恶食，小便短赤，腹痛拒按，身热足暖。舌质红绛，苔色黄或老黄，甚则燥裂，或黑而起芒刺，脉浮数、洪大或滑实有力。
【辨证要点】
① 本证具有亢奋、躁动、功能亢进、红赤、分泌物黏稠等为主要特点。
②恶寒发热、脉浮是表证的表现；面红目赤、烦躁不安、壮热、渴饮、痰涕黄稠为热证的特征；语声高亢、喘促痰鸣、大便秘结或热结旁流是实证、热证特点；舌红绛，苔黄、灰黑，脉实、洪、数、滑为实热之体征。
此外，阳证多以起病急，病程短，机体反应性强烈为特点。本法常用于对一切疾病的辨证。应与阴证相鉴别。
二、辨阴阳失调所致证候
（一）辨阴虚证
辨阴虚证指对精血不足或津液亏损致阴虚液少，阴不制阳，虚热内生所表现证候的一种辨证方法。阴虚证又称阴亏证，阴液亏损证。
形体消瘦，五心烦热，午后潮热，颧红，盗汗，咽
临床表现
干口燥，头晕目眩，失眠，大便干燥，尿少色黄，舌红少苔或无苔，脉象细数。
【机制分析】阴虚证可因热病伤阴，或久病阴液不足，或者劳伤太过，或者年迈体衰而引起。阴液不足，形体失养，故有消瘦，头晕、目眩、失眠之症。阴液不足而失于濡润，所以症见咽干口燥、便干、尿少的症状。阴不制阳而致阳气相对偏亢，产热相对过剩，因此病人会有低热、五心烦热、舌红脉数等虚热表现。
【辨证要点】
①本证以阴液亏虚，虚热内生为主要病机。
②以午后潮热、五心烦热、颧红盗汗、尿少色黄、舌红绛少苔、脉细数等虚热症状为辨证依据。
③有形体消瘦、口咽干燥、大便干燥等阴液不足之症。
（二）辨阴盛证辨阴盛证指对阴寒之邪内盛，阳气受损，机体失温所表现证候的一种辨证方法。阴盛证临床以明显的寒象、实象为特征。阴盛证是指阴气偏盛，脏腑功能障碍或减退，阴寒之邪过盛所表现的证候。
【临床表现】恶寒，或形寒肢冷，喜暖，口淡不渴，或脘腹冷痛；溲清，便溏，或痰液清稀，水肿，苔白，脉紧或迟。
【机制分析】由于本证常由感受寒邪、湿邪，或过食生冷，寒湿中阻所引起，所以证见恶寒，肢冷，溲清，脉紧或迟等寒象突出的症状。阴寒太盛，阳气受到郁遏，脏腑功能障碍，所以有喜暖，冷痛，不渴，便溏等症状。
【辨证要点】
①本证以“阴盛则寒”为主要病机。
②有恶寒、形寒肢冷、脘腹冷痛、苔白、脉紧或迟等实寒表现。
③可兼见喜暖、溲清、便溏等伤阳症状，以及痰液清稀或水肿、口淡不渴等水液停留的症状。此外，本证还具有病程短，多发生于寒冷季节或地区的特征。（三）辨阳虚证辨阳虚证指对阳气不足，功能衰退，温煦失职所表现证候的一种辨证方法。
阳虚证是指机体阳气亏损，温煦功能减退所表现的证候。常由久病耗伤阳气或感受阴寒之邪日久伤阳等引起。阳虚证又称阳气不足证，多由气虚证发展而来，临床以全身功能低下症状和寒象共见为特征。
临床表现】面色
白，少气懒言，畏寒肢冷，精神委靡，口淡
不渴，或喜热饮，小便清长，大便溏泄，或水肿，小便不利，舌淡胖苔白滑，脉沉弱。
【机制分析】由于脏腑阳气不足，功能减退，所以症见少气懒言，精神委靡，脉沉弱之征。阳气虚少则产热不足，故有畏寒肢冷，喜热等症。
【辨证要点】
①本证以阳气亏损，温煦功能减退为主要病机。
白、畏寒肢冷、小便清长、大便溏泄的虚寒之象为
②以面色
辨证依据。
③有少气懒言、精神委靡、尿少浮肿、脉沉弱等脏腑功能衰退的症状。
此外，本证还具有起病缓、病程长的特点，多见于禀赋不足、年高体弱、久病体虚之人。每遇夏季轻而冬季加重。本证在病机演化过程中常出现阳虚日久的阴阳两虚证和随之而生的水湿、痰饮及瘀血。
本法常用于对水肿、泄泻、心悸、虚劳、眩晕等病的辨证。应与气虚证、阴盛证相鉴别。
（四）辨阳盛证
辨阳盛证是指对阳气亢盛，功能亢进所表现证候的辨证方法。
阳盛证是指阴气偏盛，脏腑经络功能亢进，邪热过盛所表现的证候。常由感受阳热之邪，或感受阴寒之邪，从阳化热，或七情内伤，五志过极化火所引起。
【临床表现】壮热，或持续高热不退，心烦失眠，烦躁，或发狂，口渴喜冷饮，汗出，面红目赤，大便干燥，尿少色黄，舌红苔黄，脉数等。
机制分析】阳盛证候在临床上以明显的热象、实象为特征。
由于阳热偏亢，产热过剩，所以有壮热，面红目赤，尿黄，舌红苔黄，脉数等明显的热象特点。功能亢进，机体反应性强烈，所以产热过多，见心烦，发狂等症状。
【辨证要点】
①本证以“阳盛则热”为主要病机。
有壮热，或持续高热不退、面红目赤、汗出、舌红苔黄、脉数
等实热症状。
③可兼见阴津耗伤和心神被扰症状，如口渴喜冷饮、尿少色黄、大便干燥，及心烦失眠、烦躁或发狂等。
此外，本证具有起病急、病程短的特点。本法常用于对消渴、便秘、春温、暑温、冬温等病的辨证。应与阴虚证相鉴别。
（五）辨阴阳两虚证
阴阳两虚证是指阴虚与阳虚症状并见所表现的证候。常由阴虚进一步发展损及阳，或阳虚进一步发展损及阴所引起。
【临床表现】畏寒肢冷，神疲乏力，少气懒言，口咽干燥，自汗或盗汗，低热，消瘦，失眠，尿少水肿，溲清便溏，面色淡白或颧红，脉沉迟无力或虚数。
【机制分析】本证以阴虚和阳虚同时存在为其基本病机，所以既有阴不制阳、阳气相对偏盛的虚热�
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