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因为是医生-第10部分
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卡波西肉瘤是一种软组织多发性色素性血管肉瘤，是艾滋病最常见的原发肿瘤之一，可以累及皮肤和内脏器官，肺脏受累时在CT上的表现就像一团“火焰”，现在这团“火焰”燃烧了血管，诱发咯血，加重了呼吸困难。
“卡波西肉瘤？”米梦妮小声地重复我的话，“但这个在汉族人中发病率很低。”她又仔细审视一番皮疹、结节和胸部CT，语气中带着几分伤感，“不过……或许你是对的。”
我听得出从米梦妮口中说出的伤感，我也理解这份伤感的来源：卡波氏肉瘤累及脏器时，往往需要化疗，化疗是一个剥夺免疫功能的过程，很可能会让PCP的感染失控。但如果不采取化疗，照这个肿瘤的发展趋势，结局必然是——死亡。
治，可能死于感染；不治，无异于等死。进退两难。
“嗯，很可能我是错的，毕竟我也从来没见过卡波西肉瘤，或许那只是普通的感染罢了。”我的语气中带着安慰，或者说我想凭空制造出一点希望，打破眼前这有些沉闷的氛围，“即便是卡波西肉瘤，我们今晚也无从验证，更无法做些什么，不管怎么样，今晚能做的就只是用上磺胺和卡泊芬净了。”
“尽管没见过，但他的CT表现就和教科书里写的一模一样。”米梦妮轻轻摇了摇头，目光从CT片子上慢慢移开，叹了口气，又盯着监护仪看了一小会儿，“血压又比刚才好些了，看来深静脉置管暂时是用不到的。”
眼前的事情暂告一段落，我们推开房门，准备向家属们交待病情。当白大衣上沾满血迹的米梦妮出现在他们面前时，家属们先是一愣，而后迅速地后退两三步，年纪稍大的那个家属似乎感到有些失态，又往前挪了一小步，和米梦妮保持着接近一米的距离。我心里觉得好笑，又感到彻心的悲凉：或许在这场拯救生命的战斗中，从一开始，就不会诞生什么英雄。
米梦妮察觉到眼前尴尬的气氛，她沉默不语。我上前向家属们交待病情，没有开场白，直奔主题和重点，尽量说得简单，我告诉他们现在面临的困境和选择，交待亲密接触者们去筛查一下艾滋病毒（HIV）……他们中有的人很平静，似乎早就料到了这一天，有的人则哭成了一团，那位母亲样子的家属如祥林嫂般诉说着自己的孩子有多优秀，米梦妮想上前安慰几句，她慌慌张张地后退几步避开了。
似乎就过了一会儿，又似乎过了很久，我和米梦妮离开了，我在前面走着，她在后面跟着，一路无语，就这样，我们走到了院感办。
填写完一张复杂的事情经过描述，抽取了一份血样标本，米梦妮拿到了三种药：茚地那韦、拉米夫定和齐多夫定。院感办工作人员交待米梦妮连续服药4周，从今天算起，1个月、3个月、半年和1年时都需要抽血复查。整个过程，米梦妮一声不吭，只是很顺从地在点头。
“唉，程君浩，接下来的1个月，我成了要天天吃药的病人了。你知道吗？在我上医学院的时候，曾经担心过万一有一天在工作时不幸发生感染怎么办，没想到今天，这个担心变成了现实。”迈出院感办的门，米梦妮双手掩面，终于冒出了一句话。
“嗯……放心，吉人自有天相，你不会有事的。”
“我感觉自己就像达摩克里斯，穿上了王袍，戴上金制的王冠，坐在宴会厅的桌边，桌上摆满了美味佳肴。鲜花、美酒、稀有的香水，动人的乐曲，应有尽有，我一直沉浸在幻想中，误以为自己是世界上最幸福最有权力的人，却忘记了天花板上倒悬着一把锋利的宝剑，尖端直指着自己的头顶。程君浩，你知道吗？我太喜欢当医生了，我喜欢这种和疾病搏斗的感觉，我喜欢这种充满抉择和成就感的生活，我喜欢和你们这些聪明人在一起，我享受当医生的一切……可是我，今天，真的被达摩克利斯之剑给伤到了……”米梦妮一口气说了许多，突然埋下头蹲下，声音有些哽咽。
我的舌头打结了，我不知道自己能说些什么，我把手放上她的肩头，她的肩膀在微微颤抖着，让我联想起小时候在家乡看到的暴风雨过后躲在枝头发颤的一只小鸟。我任由她哽咽着。
“谢谢你听我说了这么多。你还能帮我个忙吗？”过了一会儿，米梦妮缓缓站了起来，抬起头看着我。
“好的。”
“答应我，这件事不要告诉任何人，沈一帆和苏巧巧也不要知道。”
“嗯……”
“还有另一个忙。”
“说吧。”
“再帮我拿一会儿值班手机，我去洗澡换件衣服。”
“没问题。”
米梦妮淡淡地笑了笑，深吸一口气，闭上眼睛慢慢呼出，好像在了却一桩心事。她去了女生宿舍的澡堂，我在内科办公室里等待她的时候，突然回忆起之前和她一起轮转过心脏内科监护室的时候，急诊送来一个心肺复苏后脑功能障碍的病人，每天就这么吹着呼吸机，一动不动地躺在病床上，几乎所有人都对他的脑功能恢复不抱任何希望，值班时，巡视到他的房间，我也就是看一眼监护，然后记录下生命体征了事，而米梦妮竟然每天都到这位病人跟前对他说话，帮他按摩一会儿手脚……2个月后，我和米梦妮都转到别的科去了，病人的状态最终也没有改善，我嘲笑米梦妮做的只是无用功，她当时也只是淡淡一笑，这个笑容和她刚才的那个笑容像极了。
正在恍惚间，米梦妮洗完澡回来了，她换上了别人的衣服，略有些宽松，但仍勾勒出她玲珑的曲线，头发还有些湿，侧面有几缕青丝贴在面颊上，她脸上挂着微笑，眼睛有些红肿，我猜她在洗澡时哭过。
我夸她很美，夸她笑起来很漂亮。
“洗完澡心情就舒畅多了，今天真是麻烦你，帮了我这么多忙！”分别时她对我说。
接下来的第一周，米梦妮还是每天这么微笑着，好像什么事都没发生过一样。我从没见过她吃药的时候，但我知道她一定是暗地里吃了，因为这几天她频繁地出现头痛和恶心——那应该是齐多夫定的副作用。
有一天交班后，她忍耐不住撑着水池干呕，满脸憋得通红。
“梦妮，你该不会是早孕反应吧？”苏巧巧上前拍着米梦妮的背，话语中一半是关切，一半是玩笑。
米梦妮大口喘了几口气，半天才缓过劲来：“我们分手了。”
“什么？分手？不会是他说的吧？真是瞎了眼了，遇到你是他八辈子的福气！这男人也太不可靠了！”苏巧巧义愤填膺地骂了几句，“梦妮，话说回来，他是有什么你看不上的地方吧？没错，你绝对能遇到更好的！”
米梦妮靠在墙上，不说话，只是慢慢地摇了摇头，脸上仍挂着微笑。
米梦妮私下里告诉我说分手是她主动提出的。她说这完全怨不得对方，换谁恐怕都难以接受这时候的她。
不幸的事总是接二连三。又过了两天，医务处突然打电话给我，说我被病人家属告了。
“什么！？”我吃了一惊，实在想不起最近我犯了什么事。
“你还记得国庆节期间你抢救的那对夫妇吗？一个甲亢危象，一个白血病化疗的，病人家属要告你未签同意书就进行气管插管了。”
“……病人死了？”
“病人治好了，但没钱支付医药费。不知听了谁的主意，刚才闹到医务处来了。你先别担心，我们医务处是向着你的。你还和平常一样工作，只是要多留一个心眼。”
“这真是……狼心狗肺！”我咬牙说道，脑海里浮现出《农夫与蛇》的故事。
生活还在继续，我们还在沿着固定的工作轨迹在会诊，值班，抢救……我们总是沉迷于自己的事业，享受这份工作的气息，时而忘记了悬在头顶上的达摩克利斯之剑。
临床感悟
“职业暴露”和“自我防护”。
苏巧巧 据研究（5），针刺或接触污染血液而感染HIV的概率约为0。3％；如暴露于含乙肝病毒（HBV）的血液或体液，感染概率为6％～30％，如果病人乙肝e抗原阳性，其感染概率约为27～43％；因丙肝病毒（HCV）污染的锐器而感染的概率为1。8％。
米梦妮 作为医护人员，对感染病人不应持双重标准，需保障他们同等的就医权，甚至付出更多关心。自我防护应从自身做起，小心驶得万年船。进行临床操作时应规范、谨慎，即便你是老手、高手，也应该“把每一次操作当成自己的第一次操作”来对待。防范于未然，是面对职业暴露的首要态度。另外，还有一个深刻的教训是：要认真履行医院制定的值班制度，不应随意调整，不应超过24小时连续值班，不应盲目相信自己的能力和体力，超负荷工作状态下进行医学操作，对病人和对自己，都是不负责任的。
沈一帆 职业暴露的自我保护重在意识。记住：并非被确诊的病人才具有传染性，血液中未检测到病原体的个体并不能排除传染性，比如病人处于潜伏期或窗口期。
我 如果不幸发生职业暴露，除了紧急处理和药物预防外，还应关注职业暴露者的心理康复。医院应建立保密制度，尊重员工意愿，做好保密措施，对员工提供心理疏导和支持。
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（1） 安定类药物，一种镇静药。
（2） PCP治疗的一种有效药物。
（3） 糖皮质激素的一种，在PCP治疗初期的用法是40mg，每12小时一次。
（4） 一种抗真菌药物，对多种致病性曲霉菌属和念珠菌属真菌具有抗菌活性。
（5） 中华护理杂志，2002，37（8）：633634
灵魂的重量
父母亲吻孩子的额头后，迈出病理科的大门，他们互相搀扶着的身影最终消失在长廊的拐角。我们和病理科的医生们一起，对着这个背影再次深深地鞠了个躬。
这些天，米梦妮看来是逐渐适应了抗病毒药物，她恶心呕吐的症状减轻了不少，但脸也瘦了一圈，相形之下，眼睛显得更大了一些，尽管她见到我们还总是一副笑眯眯的样子，但她清明的眼中偶尔还浮现出忧愁的暗影。有一天，内科办公室里没有别人的时候，我看到她一个人静悄悄地对着窗外站着，全然没有注意到我推门而入的声音，她穿着白大衣，像一株孤立在原野中，修长、秀美而又伤感的小白桦。
女生的心思是细腻的，苏巧巧显然已经察觉到米梦妮的变化，她常常一有空就陪着米梦妮，早晨交班后，她走得不那么早了，往往是在办公室里坐着陪米梦妮聊一会儿天，听上一会儿轻音乐。两个女生聊天时，男生在场是一件挺自讨没趣的事情，于是，每天交完班就立马出门干活的变成了我和沈一帆。我看得出两位女生聊天时，米梦妮似乎很开心，有一天，苏巧巧神秘地在米梦妮的耳边讲了几句悄悄话，米梦妮兴奋地嗖地一下从椅子上站了起来，眼睛晶莹得像露珠——我好久没见到她这幅神情了。
苏巧巧开始每天中午陪着米梦妮一起吃饭，她们喜欢把饭带到内科办公室，同样是聊些女生之间的话题吧，苏巧巧还很直率地“建议”我和沈一帆在食堂吃完饭再回来。沈一帆感叹说，原本以为苏巧巧改变午餐习惯后，中午吃饭时可以与两个美女共进午餐，结果反而变成了一个都没有了。
但不管怎么说，眼见着米梦妮的心情一天天地开朗起来——这就足够了。
总住院医生们生活和工作习惯的改变似乎也让大家值班的“运气”转变了，沈一帆变得忙碌，值班总赶上抢救，下夜班的时候开始呵欠连天，他的New Balance在柜子里已经沉睡了2周，而我的上一个夜班居然一觉睡到了天明，第二天醒来时我吓了一跳，以为是自己睡得太沉没听到值班手机的声音，检查了一通，在确定手机不是没电不是没信号也没有未接电话后，我暗自窃喜。苏巧巧说这就叫“风水轮流转”，我把它解释为“正态分布”和“回归定律”。
其实都是一个意思：人总有“点背”的时候。但这些“点背”的时间片断也是弥足珍贵的，它们通常蕴藏着总住院医生的价值和成长足迹。
这天早晨交班，走进办公室，我看到最近一直“点背”的沈一帆坐在电脑前，背微微弯着，充满血丝的眼睛在一脸的疲惫中强打精神，电脑屏幕上是PubMed（1）的界面。
“忙了一晚上？”我问。
“嗯。”沈一帆的眼睛没有从屏幕上移开，双手在键盘上飞快地输入一个新的搜索关键词，“啪”地一声按下回车，看上一会儿，然后轻轻地摇摇头，自言自语道，“也不像是这个。”
“我来了之后就一直看他重复这些动作，不用理他。”坐在一旁的苏巧巧冲我眨了眨眼，笑了笑。
米梦妮悄悄地冲了一杯咖啡，放在沈一帆的电脑边上。
沈一帆似乎完全没有注意到飘香的热咖啡，他又重复了两遍“敲键盘—按回车—摇头”的动作，然后看了一眼墙上的挂钟，使劲挠了两下脑袋：“昨晚去世一个病人，抢救失败，直到现在我还理不出个所以然。待会儿我又要愧对兰教授了……”
时钟指向八点，兰教授准时迈入内科办公室，沈一帆轻咳两声，一本正经地掩盖心中的慌乱，开始讲述自己的值班经历：
神经科从急诊收治一名21岁的男性病人张迪，大学生，平时身体健康，身材高大，手长脚长，在学校里是篮球队长，两天前和朋友们外出登山，风很大，在山顶时不幸“着凉”了，包车回学校的路上说自己头痛，朋友们触摸他的额头觉得是有些发烫，但大家都认为不过是个普通感冒而已，加上他身体底子好，更加没有在意。张迪一路上沉默不语，后来竟然仰在座位上“睡着”了，朋友们还打趣说他睡相不佳，这么大的人了睡觉了还流口水。快到学校时，汽车一个急刹车，张迪的身体晃荡一下跌到车厢过道，朋友们这才发现他已经神志不清了，慌忙之中有人通知了张迪父母，改道将他送到了医院急诊，神经科医生会诊后立刻把他收住院。
收住院时张迪的体温38。7℃，血压120/75mmHg，心率124次/分，呼吸24次/分，神志恍惚，口腔里一阵阵地流出小股的口水，四肢肌肉微微颤抖着，查体发现颈项稍强直，四肢肌力减低，肌张力略增强，生理反射亢进，病理反射未引出。神经科很快安排了头颅CT检查和腰椎穿刺，遗憾的是，检查的结果都没有明显的异常，仅仅在腰椎穿刺时发现脑脊液压力150mmH2O，也就是稍高了一些。
神经科医生按照“病毒性脑炎”治疗，使用了抗病毒治疗，针对轻度升高的脑脊液压力加用了甘露醇（2）脱水。但张迪的病情急转直下，住院第二天出现腹胀和尿潴留，接下来心率、血压缓慢下降，第二天下午开始使用血管活性药维持心跳和血压，紧接着呼吸频率也逐渐下降，第二天晚上就进行了气管插管，使用呼吸机辅助通气。这个过程，就好像张迪的病床边上站着个死神，狞笑着，高举着镰刀，正一点一点地割断他的生命线。
昨晚是沈一帆的夜班，前半夜过得倒还平稳。清晨5点，神经科突然呼救：张迪的心跳呼吸骤停！沈一帆很卖力地抢救，胸外按压了近50分钟，推注了6、7支肾上腺素，无奈张迪的心脏仿佛已被死神牢牢地拽在手中不放，就是没有半点响应。宣布死亡后，沈一帆关闭了还在“兢兢业业”地做着无用功的呼吸机，拔除了气管插管，然后默默地坐在床沿上：同样的动作他已经做过很多次了，但这一次他明显感觉到自己拔除气管插管的双手如同第一次时那样在微微颤抖。
“在这条年轻鲜活的生命面前，我狼狈到无能为力！我完全搞不懂什么病能够进展如此之迅猛，短短两天功夫夺走了一个人的大好年华！”沈一帆的语气充满了懊恼和自责。
米梦妮、苏巧巧和我同样是有些瞠目结舌，尽管我们目睹过不少逝去的生命，但在死因上终归能找到一些理由和线索，像这种离奇死亡的的确少见。我们把目光转向兰教授。
“都难倒了是吧？”兰教授逐一审视着我们的目光，“说实在话，我也没有什么想法。你们都是聪明人，不妨头脑风暴一下吧。沈一帆，你先说说自己的分析。”
“我倾向于急性病毒性脑炎或者是急性古兰—巴雷综合征，但两者都不能完美地解释整个病程。虽然这两种疾病也可以很急很重，可以令人神志异常、四肢瘫痪甚至影响到呼吸运动，但终归会给我们医生一点反应和处理的时间，而不像张迪的命运这样如自由落体般地坠向死亡。”沈一帆不甘心地咬了咬下嘴唇。
米梦妮眨巴几下眼睛，第二个发言：“我担心有没有脑血管病变，凭感觉首先考虑先天性脑血管畸形瘤破裂，‘外出吹风’可能就是诱因，昏迷、生命体征不稳定，考虑小脑或脑干出血，虽然张迪第一时间就拍了头颅CT排除了出血，但我总觉得不甘心，心里总是惦记着是不是漏过了出血的层面？”
“我们的讨论也不要总围绕着脑子，毕竟，心跳呼吸骤停的首要原因是心血管事件。我有一个相对荒唐的想法，听沈一帆说张迪平时在学校是个篮球运动员，个子高，手脚长，这会不会是马方综合征造成的现象呢？马方综合征病人的很大一部分死因是主动脉瘤破裂，如果是主动脉瘤破裂引起的死亡，抢救时按压或肾上腺素没有反应是完全有可能的。”说完我微微摇了摇头，我承认自己的想法有点天马行空。
“会不会是中毒？张迪一同外出的朋友有没有类似的头痛不适？张迪会不会独自一人去了什么地方，吸入了有毒气体或者吃了什么有毒的果实？我希望再仔细询问病史，如果之前抽血做过毒物筛查自然更好。”苏巧巧紧随其后说道。
“很好，四个总值班，四种迥然不同的想法。看来我们的头脑风暴颇有成效。”兰教授望着我们，抬了抬眼镜边，“但这些想法归根到底不过是猜测，如果不做点什么的话，它们无从证实，也无从证伪。我希望你们和我一起干一件事情。”
“什么？”我们异口同声。
“和我一起去见一下家属，谈尸体解剖。”兰教授语气平淡，但透着不可抗拒的沉稳的力量。
我不知道自己脸上的表情是不是显得有些夸张，总之我看到另外三个总值班的脸上都写满了“吃惊”，沈一帆本来举起电脑边上的杯子打算喝一口咖啡，但他举起的手僵在了半空中。
当今医学朝着多个方向迅猛发展，诊疗技术日新月异，病理学也进入了以分子病理学、免疫组织化学、电镜技术应用等分支学科为标志的全新时代，而传统意义上的尸体解剖却出现了戏剧性的全球性低谷。然而，现代科学技术赐予医学的“千里眼”仍不足以将疾病的一切“尽收眼底”，我们间或在不明不白中“失去”我们的病人，我们在惋惜中猜测，在猜测中惋惜，常常忽略了尸检这个反映疾病最真实最直接的手段。
其实也不完全是忽略，更多地时候，我们和病人家属一样不愿意去面对。死者已矣，入土为安，身体发肤尚受之父母，再做尸体解剖似乎极不人道，而面对刚刚枯萎的生命之花，张迪父母的心一定正在滴血，在我看来，“尸检”二字对他们而言无异于在心头再插上一把匕首。
在现今中国的医疗环境下，谁也不愿意“惹事”，我们用“善良”的想法将谈尸检这件事加以包装，慢慢地变成了一种习惯，最后它俨然就变成了一纸形式。
“既然死亡是任何人也逃避不了的‘铁律’，我们需要正视死亡和善待死亡。如果医生对尸检都畏手畏脚，对离奇的死亡不加以思考和总结，那么下次发生同样的情况之时，他仍然守不住生命。对于病人而言，尸检是人生旅途的最后总结，是人生大书的最后题跋，它实际上维护了人的尊严和生命的权利。我们既然竭尽全力也没能给病人生的希望，就不要再给病人和家属留下死的遗憾。”兰教授看出我们的犹豫，缓缓地对我们说，然后，她收拾桌面上的东西，起身出门。
这些大道理我们未尝不懂。然而，理想被现实所打磨，处事也变得圆滑。即便我们的内心是一团火，生活为你准备的往往是一盆冷水。眼见到兰教授不容分说地出门了，我们也只能紧跟着，但我的心里暗自琢磨即便是兰教授出马，恐怕也会是碰一鼻子灰。
张迪的遗体已经被送往太平间。我们尾随兰教授的脚步踏上通往地下室的楼梯。说实话，工作这么多年，太平间所在的楼层我还从未去过，此番前往，并没有什么阴森可怕的感觉，楼道里亮着暖色光的灯，楼梯边的扶手擦得铮亮。这是个少有人迹的地方，我们行走的脚步很轻，但声声入耳，随着楼层的下降，周围的空气充满了肃穆和凝重，我们看到了楼道尽头太平间的大门，那里阻隔了太多的生死和数不清的情愫。
太平间门外是等候厅，沙发上坐着一对中年夫妇，妻子一脸的憔悴，头发有些乱，脑袋斜倚在丈夫的肩膀，丈夫的手臂搂着她的肩膀，目光空洞地看向前方，脸上的表情很肃穆。他们面前的茶几上朴素地摆着一盆白色的小花。沈一帆告诉我们，他们就是张迪的父母。
兰教授放慢了脚步，带着我们继续往前走。我突然觉得浑身不自在，脸上的肌肉仿佛要抽动，短短十几步的距离，我每走一步都听到自己心跳的声音，我悄悄看了一眼其他三个总值班，他们和我一样，头微微低着，眼睛飘渺地扫着四周。
当我们几个出现在那位中年男子空洞的视野中，过了好几秒，他才�
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