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天空的另一半-第12部分
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假如女性没有月经，而且婴孩是由鹳鸟送到家里13，那么事情也许就有转机了。如同《柳叶刀》指出：妇女问题受到忽视……的确反映出对于妇女某种程度的潜意识里的偏见，这个偏见体现在各个层面，下至社群民众，上至高位决策者……虽然我们可能故意忽视，但孕产妇医疗看护的确牵涉性和性征，血淋淋又肮脏不洁；我认为许多男人（当然不是全部）对于处理这种事情有本能的强烈反感。
在大多数社会，人们想出神话或者神学的种种理由，来解释妇女为何应该承受生产之苦，而且排斥做让分娩过程更为安全的任何努力。麻醉剂被研发出来后，几十年来不让分娩妇女使用，因为妇女受苦被认为理所应当。只有极少数社会采取相反的观点，其中之一是墨西哥的惠乔尔人（Huichol）。惠乔尔人认为生产之苦应该男女共同分担，因此生产时，产妇会抓着一根绑在丈夫睪丸上的绳子，每一次阵痛，她就会拉扯绳子，好让男人也“阵痛”。要是其他地方也采用这种方式，分娩伤害想不被关注都不行。
贫穷显然是另一个因素，但是贫穷国家并非无法避免居高不下的孕产妇死亡率。证据之一是斯里兰卡。从1935年起，该国每6～12年就把孕产妇死亡率降低一半。过去半个世纪以来，斯里兰卡已经把该国的孕产妇死亡率从550/100000降至58/100000。现在，一名斯里兰卡妇女终生的怀孕死亡率只有1/850。
这是惊人的成就，尤其在斯里兰卡近几十年来因战争频繁而四分五裂，平均国民收入仅位居世界第117名的情况下。重点不仅是投资多少的问题。斯里兰卡将3％的国民生产总值投入健康护理，而隔壁邻居印度投入5％，但该国的孕妇死亡率却是斯里兰卡的8倍。重点在于政治意愿：拯救母亲在斯里兰卡是首要之务，在印度却不是。
更广泛而言，斯里兰卡投资于全民健康与教育，并对性别平等特别关注。大约89％的斯里兰卡妇女能读能写，而整个南亚地区能够识字的妇女只占43％。斯里兰卡国民的预期寿命比周边国家高出很多。此外，斯里兰卡从1900年起就有一流的民政体制来记录孕产妇死亡，所以该国确实有数据，而其他国家大多只有模糊的估计值。投资于女孩教育，就能让女性发挥更大的经济价值，在社会上也更有影响力，这似乎是斯里兰卡把更多精力放在降低孕产妇死亡率的原因之一。
从20世纪30年代开始，斯里兰卡进行了全国性的公共卫生基础建设，最底层的是基础卫生站，再上一层是乡村医院，接着是服务技术更精密的区域医院，最高层是省立医院及孕产妇专科中心。为了确保妇女到得了医院，斯里兰卡提供救护车。
斯里兰卡还建立了受训助产士的大网络，分布遍及整个国家，每位助产士服务3000～5000人。受过18个月训练的助产士会提供产前护理，而且会把具有风险的案例转诊给医生。今天，该国97％的分娩由专业技术从业人员协助，而且就连乡村妇女也都习惯了到医院生产。后来，政府在医院增设了产科医生，利用数据系统排查是否遗漏了一些女性（比如住在茶园的女性），并针对当地妇女设立诊所。此外，打击疟疾的活动也减少了孕产妇的死亡，因为孕妇特别容易感染疟疾。
由斯里兰卡的例子可知减少孕产妇死亡需要何种条件。家庭计划和晚婚会有所帮助，发放蚊帐也或多或少有所帮助。而在乡村地区推动功能良好的健康护理体制尤其重要。
“检视孕产妇死亡率是检视整体医疗体制的好方法，因为要降低孕产妇死亡率，我们需要做许多事情，”哈佛大学公共卫生专家保罗·法默医生表示，“需要家庭计划，需要区域医院来执行剖宫产等。”
还有其他可行的革新方法。一项在尼泊尔进行的研究发现，给孕妇提供维他命A补给品，能够减少四成的孕产妇死亡，因为维他命A能降低营养不良妇女的疾病感染率。在孟加拉国等国家的观察证据显示，放松抗生素的管制并鼓励妇女在产后使用抗生素，会降低她们死于败血症的概率。
一项有趣的实验正在印度进行。在该国的某些贫穷地区，只要妇女去健康中心生产，就能得到15美元；而乡村医疗护理人员每带一名妇女到医院生产，也能得到5美元的奖金。此外，孕妇能免费得到车票，好搭乘交通工具前往诊所。初步结果相当了不起。到健康中心生产的妇女比例从15％提升到60％，死亡率也大幅降低。此外，妇女生产后，也更有可能因为节育和对其他服务的需求而再次回到健康中心。
“能做的我们都做了，”艾伦·罗森菲尔德说，“关注到这个问题的国家，在减少孕产妇死亡方面已经大有进步。”世界银行在2003年的报告中也作出这样的总结：“发展中国家的孕产妇死亡率可以每7～10年降低一半，不管该国的收入水平和经济增长率如何。”
但是由于改善孕产妇健康是可能的，大家常以为这是自然而然的。1987年，在一定程度上受艾伦发表在《柳叶刀》上的那篇划时代文章的影响，一场联合国会议在内罗毕召开，会议发起了“安全孕产倡议”，以求“在两年之后把孕产妇死亡率降低一半”。2000年，联合国正式采纳《千禧年发展目标》（Millennium Development Goal），预定在2015年之前把孕产妇死亡率降低75％。第一阶段的目标并没有达成，看来千禧年目标也将会落差一大截。
现在看来，孕产妇健康护理方面的倡议人士犯了一些策略上的错误。由世界卫生组织在后面撑腰的多数派阵营，坚称解决之道在于改善初级护理现状，其设想有如中国旧时的“赤脚医生”或斯里兰卡的助产士网络，因为这会比培养有专业水准的医生（他们很可能只会服务都市人）更符合成本效益原则。1978年，世界卫生组织会议决定重点拨款训练乡村助产士，此后一些国家甚至取消了医院的产科计划。
助产士训练计划可能有助于拯救新生儿，因为助产士会使用已消毒的刮胡刀割断脐带，但是对于产妇能否活命并没有多大帮助。在斯里兰卡，训练助产士是有用的，因为他们是完整医疗护理体制的一部分，可以把处理不了的患者转诊到医院，但是在世界大多数地方，训练助产士只是成套综合性计划的便宜替代品而已。
由艾伦·罗森菲尔德领导的少数派阵营则认为，拯救孕妇性命的关键在于提供紧急产科服务。艾伦表示，训练助产士是有用的，但是无法解救所有的孕妇。全世界大约一成的产妇需要剖宫产，而在孕妇较可能营养不良或年纪过小的最贫穷国家中，剖宫产的需求比例更高。也许西方做剖宫产的妇女过多，而非洲却又过少。没有剖宫产，就没办法拯救许多妇女的性命，而一般的助产士无法提供这样的技术医疗服务。做这个手术也许不用非得是妇产科医生，但是用刮胡刀的助产士是绝对不能胜任的。
另一份研究进一步反映出分娩急救的重要性。这个研究跟美国印第安纳州的一个原教旨派基督教会有关。该教会的教友是生活富裕、受过良好教育的美国人，但是因为宗教因素，他们有意避开医生和医院。该社群的孕产妇死亡率是827/100000，这个概率是美国整体的70倍，几乎是今天印度的2倍。我们很难不作出以下结论：拯救母亲性命的关键，在于紧急状况时能否获得医生的协助。如同《国际妇产科学期刊》（International Journal of Gynecology&Obstetrics）在一篇评论中所说，分娩急救是“安全孕产拱门上的拱心石”。最大的挑战是实务方面的，即如何提供分娩急救服务。这类服务既不简单也不便宜，需要手术室、麻醉剂和一名外科医生，而非洲乡下通常三项都没有。艾伦·罗森菲尔德在苦思如何解决这个问题时，回想起他年轻时在泰国行医的经验，当时由于医生有限，他培训过助产士一些作为医生的技能。而在非洲，医生经常移民海外，为什么不培训助产士来做紧急剖宫产呢？
亚的斯亚贝巴瘘管医院善用没有正式学位的医疗人员。该医院打麻醉剂的不是医生，而是护士，甚至有一名护士，还是从护工起步的。这样的情况在贫穷国家很普遍。难能可贵的一个例子是玛米杜·格歇（Mamitu Gashe），她从来没上过小学，更别说是医学院了，却成了顶尖的外科医生。玛米杜出生在埃塞俄比亚的偏远村庄，目不识丁，年纪轻轻就嫁了人，于第一次怀孕时得了瘘管。她想尽办法到亚的斯亚贝巴瘘管医院动了手术，病好后就在医院帮忙铺床，还协助雷格·哈姆林做手术。她站在雷格旁边，为他递手术刀，同时也在仔细观摩。一两年过后，雷格让她做些像是缝合伤口这样的简单工作，后来又把手术的更多部分交给她。
玛米杜·格歇从来没上过小学，更别说是医学院，现在却能定期执行手术——这提醒我们，医生不局限于学历。图中，她正在亚的斯亚贝巴瘘管医院为病人修复瘘管。
（拍摄：尼可拉斯）
玛米杜双手灵巧，技术一流，虽然她生物学方面的知识有限，却一直在扎实地累积经验，终于，玛米杜开始独自操刀。该医院所做的瘘管修补手术，比世界上任何一家医院都多，而玛米杜是其中的主力。她也负责培训，当医界精英到亚的斯亚贝巴进行为期几个月的瘘管手术学习时，他们的老师通常是一位从来没上过学、大字不识一个的女子。最后，玛米杜不愿再做个不识字的大师级外科医生，她开始上夜校。我们上次拜访时，她已经升上三年级。
“训练助产士或资深护士做剖宫产，就能拯救性命，”鲁思·肯尼迪表示。的确，在莫桑比克、坦桑尼亚和马拉维，已经有了训练非医生执行剖宫产的实验，这将成为当地孕产妇主要的救命方式。但是由于医生不愿放弃他们对于这种手术的垄断权，因此一直没有得到更广泛地推行。
另一个障碍是，孕产妇健康领域没有国际性的支持者。2008年美国总统大选期间，候选人呼吁增加预防艾滋病及疟疾的经费，以此证明自己提供外交援助的真诚。但是孕产妇健康的保障并不在政治地平线上。美国等大多数国家在解决这个问题上，贡献微不足道。挪威和英国是难得的例外，这两国在2007年宣布了一项针对孕产妇死亡的重大外交援助计划。美国假如能够联手英国和挪威一同在这方面努力，将会带来很大的帮助，也会提升美国的国际形象。
在推动降低孕产妇死亡率运动方面，至关重要的是避免夸大的宣传。倡议人士应特别留意，不要一再声明投资孕产妇健康如何经济实惠。一名世界银行资深官员在2007年于伦敦举行的孕产妇健康会议中充满热忱地表示：“投资改善妇女及其婴孩的健康，正是智能型经济手段。”这在教育女孩方面的确没错，但遗憾的是，孕产妇健康的投资，不可能跟其他种类的卫生工作一样符合成本效益原则。拯救妇女的生命是刻不容缓的，但费用并不便宜。
一项研究指出，通过逐年增加经费——从2006年起追加10亿美元，至2015年追加到60亿美元，就能实现把孕产妇死亡率降低75％的“千禧年发展目标”。另一项研究表示，每年成本还要增加90亿美元，才能为全球95％的人口提供最有效的孕产妇及新生儿健康干预措施。（而在2004年，所有国家为孕产妇和新生儿健康提供的国际发展援助总额，只有微不足道的5。3亿美元。）
假设每年90亿美元的估计是正确的，虽然跟全球每年花在宠物食品方面的400亿美元相比依然不足道，但这还是一大笔钱。假设那90亿美元能够拯救目前3/4濒临死亡的的孕产妇，就意味着每年能够拯救40。2万名妇女。拯救一条妇女的性命，费用会超过2。2万美元。就算这是我们误乘了五倍的数字，拯救一条性命也要4000美元以上。相较之下，一剂1美元的疫苗就能够拯救一名孩子的生命。如同在发展领域的一名领导者所说：“疫苗符合成本效益原则，孕产妇健康护理则不然。”
因此，我们不要言过其实。孕产妇死亡是不公平的现象，之所以会被容忍，只是因为受害者是贫穷的乡下妇女。然而，停止这种不公平的最好理由，不是经济上的，而是道德伦理上的。普鲁登斯之死最令人震惊的，不是院方资源分配不佳，而是其医疗护理体制对于个人的忽视。如同艾伦·罗森菲尔德向来主张的，这主要是人权问题。人权组织要赶快采取行动。
而前面我们谈到的措施，包括在艰困环境中能拯救性命的分娩急救，后来在一家了不起的医院中找到了最佳论证，而那家医院却位于一个甚至不为世人所知晓的偏远国家中……
埃德娜的医院
埃德娜·阿丹（Edna Adan）一开始因学会阅读而轰动了全村，从那时起，她就一直让邻居们吃惊不已。现在，她又一次震惊了那些到非洲之角冒险的西方人。他们无论如何都不敢相信，在这里有一座如此美丽的妇产医院，它在混乱中熠熠闪光。
西方人对于第三世界的贪污和无能感到非常悲观，有时候他们甚至认为做慈善支援非洲是不值得的。但埃德娜和她设立的妇产医院证明这种悲观是错误的。这座丰碑式的建筑由埃德娜和几名美国捐助者合力完成，少了谁都不行。
埃德娜在哈尔格萨（Hargeisa）长大。那是个沙漠小镇，环境严酷，当时属于英属索马里兰（Somaliland），后来改为索马里（Somalia），现在是分离出的索马里兰共和国。那里的人民生活穷困，社会谨守传统，女性享有的自由还不如骆驼多。
“在我们这一代，女孩是没有学可以上的，”埃德娜坐在自家的现代客厅里说道，“大家认为教女孩读书写字是有害的，因为女孩要是受了教育，长大后谈的都是生殖器。”她眼里透着顽皮，表示这是开玩笑——有那么一点点。
埃德娜在一个独特的家庭中长大。父亲阿丹是名医生，后来成为该国的医疗之父。阿丹在索马里兰英国总督家的网球场认识了埃德娜的母亲，她是邮政大臣的女儿。然而就在这么一个优秀的上层社会家庭里，埃德娜刚出生的弟弟却因为产婆失手导致头部坠地而夭折。埃德娜大约八岁时，她母亲施行了索马里的传统习俗：在所谓的“女性割礼”中切除埃德娜的外生殖器。割礼的目的是降低女孩的性欲，防止她水性杨花，这样女儿才嫁得出去。
“他们没有问我的意见，”埃德娜说，“我被抓住按着，然后就完成了。我母亲认为这么做是正确的。父亲那时候在外地。他回来才听说。那是我唯一一次看到他眼眶里有泪水。那泪水带给我勇气。他觉得这是错的，对我而言这就够了。”
埃德娜与父亲一向很亲密。埃德娜外阴切除后，父母大吵，关系每况愈下。这也是埃德娜极力反对外阴割除的理由之一。在家里，埃德娜继续接受启蒙式教育。家里给男孩们请了一名家教，父母让埃德娜在后面旁听。埃德娜很快证明了自己的天分，于是父母把她送去附近的法国殖民地吉布提上女子小学。不过那里没有女子高中，毕业后她回到哈尔格萨镇，担任一名英国医生的口译。“我的英文进步了许多，也踏入了医疗领域，这让我更渴望从事医疗工作了。”埃德娜说。
1953年，另一个镇上设立了女子小学，15岁的埃德娜前去担任实习教师。她上午给女生们上课，下午找高中男生班老师给她做私下辅导（因为埃德娜跟男生同处一室学习是不妥当的）。学校每年都会有一些奖学金让索马里人前往英国深造，毫无疑问，大家认定这些奖学金是给男生的。但是埃德娜获准参加了考试（她一个人在一间教室里，跟男生分开考），不久，她成为第一位到英国念书的索马里女孩。她在英国待了七年，学习了护理、助产学和医院管理。
埃德娜成了该国第一位合格的护理助产士，第一位会开车的索马里妇女，而后成为索马里的第一夫人。她嫁给了索马里总理易卜拉欣·埃加勒（Ibrahim Egal）——在前英属及意属索马里领地合并后，埃加勒于1967年成为索马里总理。埃德娜和先生曾到白宫拜访约翰逊总统（Lyndon Johnson），埃德娜拿照片给我们看，照片里的她美丽活泼，约翰逊总统笑容灿烂地耸立在她身旁（她身高1。58米）。
埃德娜后来离了婚，受聘于世界卫生组织，过起了作为一名联合国官员的优裕生活。她奉令被派驻世界各地，但最大的梦想还是在自己家乡创办医院——“一所我父亲会想在里头工作的医院”。20世纪80年代初，她开始在索马里首都摩加迪沙（Mogadishu）着手建立自己的私人医院，但是后来战争爆发，兴建计划被迫放弃了。
接着，埃德娜升职为坐镇吉布提的世界卫生组织高层官员，联合国为她配备了舒适的办公室和奔驰轿车。但是她希望给世人留下的不是一辆奔驰，而是一座医院。这个梦想在她心里挥之不去。虽然没有精确数据可以证实，她知道索马里是世界孕产妇死亡率最高的国家之一。因为没有人记录死亡。1997年从世界卫生组织退休后，埃德娜向索马里兰政府（当时该国政府已赢得了内战，脱离了索马里）声明，她要卖掉奔驰，并把卖车的收益，加上自己的储蓄和退休金拿来盖一座医院。“你已经试过了，”她前夫，也就是索马里总统说。
“我必须再试一次，”她回答，“现在比以前更急迫，本来我们有的两三家健康中心，都被战争毁了。”
“那把镇子边上的一块地给你吧，”他说。
“不行！”埃德娜执拗地说，“要是有人半夜两点生孩子，她怎么去医院！”
如果地点选在哈尔格萨镇内，只有一块地可以用，那里是前政府的阅兵场，常用来囚禁、鞭笞和处死人民。内战结束后，这块地废弃了，索马里兰人把它当成垃圾场。埃德娜去探查场地时，被那里的脏乱差吓了一跳，但她也看到了优势：这里位于镇上的穷人区，靠近最需要她的人们。埃德娜拿出30万美元（她的毕生积蓄）作为启动资金，开始着手规划自己的医院。
这个梦想相当大胆，可能也很愚蠢。设于哈尔格萨镇的联合国观察哨所的一名官员表示，埃德娜的愿景是伟大的，但是对于索马里兰来说，野心过大。他讲得有理。非洲国家充斥着残缺不全和半途而废的计划，因此对于一个驱动力主要来自梦想而非资金负债表的计划，抱持怀疑态度是正常的。建这个医院的另一挑战是，像索马里兰这样不受国际承认、独立出来的国家，联合国和私人救援团体这类的潜在支持者不会非常积极地提供帮助。
医院大体上兴建完毕，但还没盖屋顶时，埃德娜的钱已经用完了。联合国和其他捐助者深表同情，但是不愿意提供资金。这时伊恩·费希尔（Ian Fisher）在《纽约时报》撰写了一篇关于埃德娜和她梦想的文章。安妮·吉尔胡利（Anne Gilhuly），一名刚从美国康涅狄格州富人区的格林尼治高中退休的英文老师读到了这篇文章。她当时在成人继续教育班教授古典文学，同时继续做她的莎士比亚和剧场研究。但是这篇文章触动了她，照片上，埃德娜站在尚未兴建完成的医院旁边，这也令安妮相当感动。安妮在格林尼治镇的一位朋友塔拉·霍尔布鲁克（Tara Holbrook）也读到了这篇文章，她们通了个电话。
“我们讨厌圣诞节送给孩子们那些塑料玩具，更愿意通过这个方式为世界的孩子做点好事：帮助他们的母亲活下来，”安妮回忆道，然后很快自嘲地加上一句，“听起来是陈词滥调，我知道。”
于是安妮和塔拉联系了埃德娜。她们也咨询了各个领域的专家，评估埃德娜的目标是否切合实际，是否能够达成。美国前大使罗伯特·奥克利（Robert Oakley）和其他专家表示可能性很大，这让安妮更有劲头了。不久，她和塔拉发现，明尼苏达州也有群人读到了伊恩的文章，想要助一臂之力。这群人当中有几名索马里兰人，牵头的是做计算机主管的穆罕默德·萨马塔（Mohamed Samatar）和精力充沛的旅行代理桑迪·彼得森（Sandy Peterson）。
桑迪的女儿六岁时曾遭邻居强暴，接下来又经历了从心理咨询、进精神病院到自杀未遂的一连串后续事件。桑迪发现许多非洲女孩也遭遇过同样的痛苦，但是没有得到过丝毫的帮助。明尼苏达人成立了名为“埃德娜医院之友”（Friends of Edna's Hospital）的组织，申请了免税资格。两组人马集中力量团结合作。第二年六月获得免税资格后，安妮开始对外呼吁。
“我和塔拉发送的第一批筹款信，主要面向我们这一代的妇女，我们认为她们应该会对埃德娜在父系社会中的成就感到光荣，”安妮回忆道，“她们的确回应了。”
埃德娜在她位于索马里兰的医院门口。（拍摄：尼可拉斯）
有了安妮和她朋友的帮助，医院终于落成了。在兴建过�
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