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内病外治腹穴疗法-第9部分
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【胆囊触诊】 用单手滑行触诊法，要领同肝脏触诊。正常胆囊不能触到。胆囊肿大时，在右肋弓与腹直肌外缘交界处可触到一梨形或卵圆形，张力较高的随呼吸上下移动的肿块，质地视病变性质而定。如胆囊肿大，有囊性感且压痛明显者，见于急性胆囊炎；胆囊肿大，有囊性感而无压痛者，见于壶腹周围癌；如胆囊肿大，有实体感者，见于胆囊结石或胆囊癌。
胆囊触痛检查方法：医生将左手掌平放在病人的右肋，拇指放在胆囊点用中等压力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深呼吸，如果深吸气时病人因疼痛而突然屏气，则称胆囊触痛征（Murphy征）阳性。急性胆囊炎，由于发炎的胆囊随深吸气时膈肌下降，胆囊下移，碰到正在加压的手指引起疼痛所致。
【脾脏触诊】 对脾脏明显大而位置又较表浅，用浅部触诊法就可以触到。若脾脏位置较深或腹壁较厚，则用双手触诊法，病人仰卧，医生左手掌平放于病人左腰部第7～10肋处，试将脾脏从后向前托起。右手掌平放于左侧腹部，与肋弓成垂直方向，自下而上随病人的腹式呼吸进行触诊检查。脾脏轻度大而仰卧位不易触到时，可嘱病人改用右侧卧位检查。大量腹水时用冲击法检查。触诊内容与要领与肝脏触诊相同。
（1）大小：正常脾脏不能触及，内脏下垂、左侧胸腔大量积液或气胸时膈下降，可使脾向下移位而被触及，除此之外，若能触及脾脏则提示脾大。测量方法：脾脏大不超过脐水平时，可沿左锁骨中线测量肋下缘至脾下缘的距离（以厘米表示）；脾大超过脐水平时，可用三线记录法。
①线又称甲乙线，测量左锁骨中线与左肋弓交叉点至脾下缘的距离。
②线又称甲丙线。测量交叉点至脾尖的最远距离。
③线又称丁戊线，表示脾右缘到正中线的垂直的距离，超过正中线以加（＋）号表示，未超过则以减（…）号表示。
临床上常将肿大的脾脏分为轻度、中度、高度肿大。深吸气时，脾脏在肋下不超过3厘米者为轻度肿大。中度肿大脾脏肿大超过3厘米至脐水平线。高度肿大超过脐水平以下者。
（2）质地：传染病（如伤寒）、败血症，脾肿大质地柔软；慢性传染病（如疟疾）、肝硬化及慢性白血病，质地较硬。
（3）表面：白血病，脾表面光滑；脾肿瘤、囊肿、结核、淋巴肉瘤均可使脾表面不平滑，结节或凹凸不平，并可引起脾脏的变形。
（4）边缘：中等程度以上肿大者，常可在内侧缘摸到1～2个切迹，此特点可与左上腹部其他肿块相鉴别。
（5）压痛：脾大不引起压痛与脾包膜松弛有关。当脾周围炎或脾脓肿、脾梗死时，炎症累及脾包膜及壁腹膜，则可出现脾区压痛。
易被误为肿大脾脏的有：①肿大的肝左叶肿物边缘向右触，如发现其隐没于右季肋后或与肝右叶相连，则为肝左叶；肝左叶肿大不引起脾浊音区扩大，且无脾切迹。②增大的左肾边缘钝圆，无切迹，即使高度肿大，也不会超过正中线。③胰尾部囊肿无切迹，边缘不锐利，不随呼吸移动。
（6）脾脏肿大原因
①传染病或严重感染，如病毒性肝炎、伤寒、粟粒性结核、亚急性细菌性心内膜炎、败血症、急性疟疾等，可致轻度脾大，质软，治愈后，多可在短期内脾回缩至正常大小；在慢性感染或短期内重复感染者，如慢性疟疾、黑热病、血吸虫病等，可使脾脏中度或高度肿大，质地较硬，感染控制后，肿大的脾脏仍能恢复正常大小。
②充血肝内性或肝外性门静脉梗阻，引起门静脉高压，均可致充血性脾大，呈中度或高度肿大，质地坚韧，见于肝硬化，门脉高压症。
③造血系统疾病，如白血病、血小板减少性紫癜、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、恶性组织细胞瘤等，可致脾中等度肿大，质地较硬；慢性粒细胞性白血病、淋巴肉瘤可致脾高度肿大。
④循环障碍如心力衰竭。
⑤囊肿和肿瘤。脾肿瘤很少见。恶性肿瘤以肉瘤为多，脾内转移癌较罕见。
【肾脏触诊】 触诊肾脏用双手触法。触诊右肾时，医生将左手托住病人的右腰部，右手掌放在同侧肋缘下，将微弯的手指末端置于肋弓下方，嘱病人做腹式呼吸，当呼气末，右手逐渐压向腹腔深部，同时用左手将后腹壁推向前方，两手互相配合，即可触及肾脏或肾下极。触诊左肾时，医生的左手自病人前方绕过，左手掌托住病人左侧后腰部，右手同上触诊，如呼气末未触及肾时，可让病人做深吸气，使肾脏下降，有时肾脏可从触诊的双手中滑过。若卧位未触到肾脏，可让病人坐位或立位检查，因立位时由于重力和膈肌下降，使肾脏位置较低，易于触及。
触诊肾脏时要注意其大小、硬度、形状、表面状态、有无压痛及活动度。正常人的肾脏一般不能触及，在腹壁松弛、内脏下垂和瘦长的人，深吸气后可能触到右肾下极。正常肾脏表面光滑，边缘圆钝、质实而有弹性，随呼吸上下移动，无压痛而有不适感。如在深吸气时能触到移动度较大的肾脏即为肾下垂。
肾脏肿大的原因见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水时肾实质柔软有弹性，有时可有波动感；肾肿瘤时表面不平，质地坚硬。
肾和尿路有炎症疾患时，常在一些部位出现压痛点：①季肋点。在第10肋骨前端。②上输尿管点。在脐水平线上腹直肌外缘。③中输尿管点。两侧髂前上棘连线与通过耻骨结节点所垂直线的相交点。④肋脊点。肋脊与第12 肋骨的交界点，又称肋脊角。⑤肋腰点。腰肌外缘与第12肋骨的交界点，又称肋腰角。肾周围脓肿或肾盂肾炎时，肋脊点和肋腰点有压痛，输尿管结石、结核或化脓性炎症时，可于上、中输尿管点出现压痛。
【胰腺触诊】 位于腹膜后，正常胰腺不能触及。当胰腺肿瘤或胰腺囊肿发展到相当大时，在上腹部和左季肋部用深部触诊法才能触到，当胰头癌压迫胆总管导致阻塞，使黄疸明显加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称Courvoisier征。左季肋部或上腹部触到囊性肿物，位置固定，表面光滑，无压痛，多为假性胰腺囊肿。当急性胰腺炎时，上腹及左上腹部有明显压痛，而局部肌紧张较轻。
【膀胱触诊】 用单手滑行触诊法。正常膀胱空虚时不能查到。当膀胱积尿而充盈时，在下腹正中部可触到圆形、表面光滑的囊状物、排尿后包块消失，此点可与腹部其他包块相鉴别。尿潴留常见于尿道梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉及手术后病人。导尿后肿块消失即可确诊膀胱潴留。膀胱内有结石或肿瘤时，在腹壁柔软且菲薄条件下，有时行双手触诊法能在腹腔的深处耻骨联合的后方触到。其方法：医生戴手套，涂上润滑油后，先将左手或右手食指插入直肠内，轻轻扩张肛门括约肌，再将中指一并伸入直肠内，另一手放在下腹部，两手对压，即可触及膀胱
5。 正常腹部可触到的脏器
正常人，尤其是体质消瘦者腹腔内某些脏器可以被触及，应注意与病理包块鉴别。
【腹主动脉】 脐的深处，沿腹中线或偏左可触及腹主动脉的搏动。
【结 肠】 在左下腹可触及乙状结肠，尤其在便秘或结肠痉挛时更易发现，呈粗索条状物，可移动。在右下腹部偶可触及盲肠，呈圆柱状，表面光滑，无压痛，可向两侧移动，压时可出现咕噜响声。在上腹部可触及横结肠，呈稍向下弯曲的横条状物，如腊肠样粗，若向下弯曲呈U字形，见于显著内脏下垂者。
【腰椎椎体及骶骨岬】 在脐或脐下可触到第4、5腰椎椎体及骶骨岬，质硬而固定。
（五）腹部叩诊
有直接叩诊和间接叩诊，一般多采用间接叩诊法，因其较为可靠，检查震水音及叩击痛时，也用直接叩诊法。以下为腹部叩诊内容：
1。 腹部叩诊音
正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。鼓音的程度与胃肠道的气体有直接关系，与液体和固体含量多少有一定影响。胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔时，腹部呈高度鼓音。实质脏器极度肿大、腹腔内肿物或大量腹水时，病变部可出现浊音或实音，鼓音范围缩小，借叩诊可协助鉴别腹部病变的性质。
2。 肝脏叩诊
肝脏是不含气体的实质性脏器，叩诊呈实音。叩诊肝脏上、下界时，一般沿右侧锁骨中线自上而下，叩指用力要适当，勿过轻或过重，当由清音转为浊音时，即为肝上界，相当于肺遮盖的肝顶部，故又称为肝脏相对浊音界；继续向下叩诊由浊音转为实音处，即为肝脏绝对浊音界，相当肺下缘的位置，继续向下叩，由实音转变鼓音处，即为肝下界。定肝下界时，也可由腹部鼓音区沿锁骨中线向上叩诊。由鼓音转为浊音处即是，肝下界因与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高2～3厘米；若肝缘明显增厚，则叩诊与触诊结果较为接近。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间（肝绝对浊音界比相对浊音界位置低一肋骨），下界位于右肋缘下，肝上界至肝下界之间称肝浊音区，正常成人在9～11厘米。瘦长体型者肝上、下界均可低一个肋间，矮胖体型者则可高一个肋间。
肝浊音界扩大，见于肝脓肿、肝癌、肝包虫、肝淤血等；肝浊音界缩小，见于急性重型肝炎、肝硬化及胃肠胀气等；肝浊音界消失代之以鼓音，主要见于急性胃肠穿孔，人工气腹；肝浊音界向上移位，见于右肺纤维化、右肺不张、腹水、鼓肠等；肝浊音界向下移位，见于慢性肺气肿，右侧张力性气胸等。膈下脓肿时，由于肝脏下移和膈升高，所以肝浊音区也扩大，但肝脏本身并无增大。
3。 移动性浊音
这是腹腔检查主要体征。腹腔内有游离液体超过1 000毫升时，当病人仰卧位时，因重力关系液体积于腹部两侧，故该处叩诊呈浊音，腹部中间因肠管内有气体而浮在液面上，故叩诊呈鼓音。当病人侧卧位时，因腹水积于下部而肠管上浮，故下部叩诊为浊音，上部呈鼓音，此种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。检查方法：病人先取仰卧位、自脐部向一侧腰部叩诊，当鼓音变为浊音处，让病人转向对侧，而医生的左手中指不离开腹壁，此时浊音如变为鼓音，则为移动性浊音阳性。此为诊断腹水的重要方法。如果腹水量少，可采取胸膝位，使脐部处于最低位，叩脐部，如该部由仰卧位的鼓音转为浊音，则提示有腹水可能。
【腹水应与下列情况鉴别】
（1）肠管内有大量液体潴留，病人体位移动，也可出现移动性浊音，但常伴有肠梗阻征象。
（2）巨大卵巢囊肿与腹水鉴别点：①卵巢囊肿与腹水相反，在仰卧时，浊音区在腹中部，鼓音区在腹部两侧。这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致。②卵巢囊肿浊音不呈移动性。③尺压试验。病人仰卧位，医生用一硬尺横置于两髂前上棘连线的腹壁上，用两手将尺下压，若有跳动与心搏动相一致的节奏性跳动，则为卵巢囊肿，是因瘤体将腹主动脉冲动导向腹壁所致；如为腹水，则压尺不跳动。
4。 液波感
腹腔内有大量腹水时可出现液波感。检查时让病人仰卧，医生用一手的掌面轻贴于病人的一侧腹壁，用另一手手指叩击对侧腹壁，如有大量腹水，则叩击产生的振水波冲动可借液体传导至对侧腹壁，使贴在腹壁的手掌有一种液体冲击的感觉，称液波感，又称液波震颤。但在腹壁脂肪过多或腹壁比较松弛者，由于腹壁震动也可传至对侧，可让另一个人将一手掌尺侧缘轻压于脐部腹正中线上，即可阻止腹壁震动的传导波动，但不能阻止真正腹水所产生的水波传导。
5。 脾脏叩诊
采用轻叩法。病人取仰卧或右侧卧位，沿左腋中线上进行叩诊。正常脾浊音区在左第9～11肋之间，宽度为4～7厘米，前方不超过腋前线。脾浊音区缩小或消失，见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等；脾大时，脾浊音区明显扩大。有时在左季肋下触不到脾，而叩诊脾浊音界增大，有助于临床诊断。
6。 膀胱叩诊
排空的膀胱，位于耻骨联合后方，不能叩及，当其被尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区，妊娠的*、*肌瘤或卵巢囊肿，在该区也呈浊音，应予鉴别，排尿后浊音区消失，则为膀胱。腹水时，耻骨上叩诊也可有浊音，但浊音区的弧形上缘凹向脐部，而胀大膀胱的浊音区的弧形上缘凸向脐部。
7。 胃泡鼓音区
在左前胸下部，叩诊呈鼓音，为半月形鼓音区，其上界为肺下缘，右界为肝左缘，左界为脾脏，下界为肋弓。正常情况下，胃泡区的大小既与胃内含气量的多少有关，也受邻近器官和组织的影响。当胃扩张、幽门梗阻时，此鼓音区增大；肝脾大、心包积液，左侧胸腔积液时，该鼓音区缩小，甚至消失。
8。 叩击痛
医生用左手手掌平放在某脏器的体表相应部位，右手握拳用尺侧轻叩左手背，如病人感到疼痛即为叩击痛。正常人各脏器无叩击痛，当腹腔内脏器或其周围有病变时，可出现叩击痛，如右季肋叩击痛，见于肝炎、肝脓肿等；胆囊区叩击痛为胆囊炎等；肾区叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾结石及肾周围炎等。
（六）腹部听诊
检查者必须将听诊器体件置于被检查者的腹壁上，全面地听诊各区。顺序为：左至右，上至下依次听诊。听诊部位选择：上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊。
1。 肠鸣音
当肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声，称肠鸣音。正常情况下，肠鸣音一般每分钟4～5次。当肠蠕动增加时，肠鸣音每分钟在10次以上，称肠鸣音亢进。其音响亮、亢进时，见于急性肠炎、服泻药后或胃肠道大出血等；若肠鸣音响亮，使肠壁变薄，且极度紧张，与亢进的肠鸣音产生共鸣所致。肠鸣音减弱或消失，是指持续3～5分钟以上才听到一次或听不到肠鸣音者，见于急性腹膜炎、电解质紊乱或肠麻痹等。
2。 振水音
胃内气体与液体相撞击而发出的声音称震水音。检查方法：病人取仰卧位，医生用两手摇晃病人上腹部，不用听诊器即可听到震水音。正常人在进食多量的液体后可出现震水音，但若在空腹或饭后6～8小时以上仍有震水音，则表示胃内有液体潴留，见于幽门梗阻或胃扩张。
3。 血管杂音
正常腹部无血管杂音。在妊娠5个月以上，腹部可听到胎心音。病理性血管杂音可见于：
（1）肾动脉狭窄时，在上腹部或脐水平正中线两侧可听到强弱不等的吹风样杂音，有时较粗糙，尤其是年轻高血压患者，应考虑肾动脉狭窄所致。
（2）门静脉高压患者，有时可在脐附近或胸骨剑突下部，听到连续性静脉血管杂音，此音可能产生于脐静脉重新开放与腹壁静脉形成侧支循环；肝血管瘤或左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉，在肿大的肝表面听到连续性血管杂音。
4。 肝脾区磨擦音
当病人做深吸气时，在肝、脾区听到类似胸膜摩擦音的声音，此因肝脾包膜因纤维素渗出与腹膜摩擦所致，见于脾栓塞、脾周围炎、肝穿刺后或胆囊炎累及腹膜等。
（七）实验诊断
实验诊断是通过物理学、化学、生化功能状态等客观资料，用以协助临床诊断。实验室检查结果必须结合临床采集的多方面资料全面地进行分析、比较才能得出较切合实际的诊断，不能据一次阳性或阴性的实验结果就轻易地作出诊断结论。
（八）器械检查
如肺功能检查、心电学检查是借助相应的仪器、器械对其功能状况进行检查评定。这些都是临床检查诊断的常用方法。随着现代新医学技术的发展，各种纤维内镜检查技术在临床诊断中的应用与发展，不但操作便利，还可配合附件做相应的治疗，如胃镜、肠镜、膀胱镜等内镜的应用。以上器械检查在临床诊断中起着不可低估的作用，但一些特殊器械的检查都有一定的局限性和适用范围，选择使用时必须结合病史及体征，严格掌握适应证和禁忌证，不可滥用。
（九）影像学检查
现代影像学检查是在X线检查基础上将物理学、计算机技术与医学相结合，使人体内部结构和器官形成影像，通过他们各自形成影像的特点和性质来判断其生理、病理状态下的形态和功能，以此作为临床诊断上的辅助手段。影像学诊断技术包括：X线成像、计算机体层成像、磁共振成像、CT、B超超声成像等。如X线成像有助于泌尿系结石位置的判断；B超对肝、胆、胰、脾、肾、膀胱病变较为合适。各种技术成像的原理方式不同，各有特点，在用于人体检查和疾病诊断方面可相互补充、相互验证。
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一、适应证（）
腹穴疗法适用于因腹部脏器功能性病变及相关的病变，主要适用于一般常见的内科病症，如消化、泌尿、生殖系统与部分内分泌相关疾病。
消化系统病症为胃炎、肠炎、消化性溃疡、胃下垂、胆囊炎、膈肌痉挛、肠易激综合征、便秘等。
泌尿系统疾病有尿路感染、泌尿道结石、慢性肾炎、尿失禁、尿潴留等。
男科病症有前列腺炎、前列腺增生、男性性功能障碍、疝气、男性不育症等。
妇科病症有功能性*出血、痛经、闭经、经前期紧张综合征、多囊卵巢综合征、更年期综合征、盆腔炎、*脱垂、*内膜异位症、女性不孕症等。
其他病症有单纯性肥胖，放疗、化疗后消化道反应等。
上述适应证大多可以单独施用腹穴外治法获效。一部分病症可以配合中西药物综合治疗获效。
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二、禁忌证（）
一些因肿瘤引起、急腹症引起、宫外孕引起的急性炎症、痛症，以及消化、生殖泌尿器官引起的大出血等，均不能施行外治腹穴疗法。如急性阑尾炎、急性腹膜炎、急性胰腺炎、胃及十二指肠穿孔、各型传染性肝炎、肝胆管胆结石等；消化、泌尿、生殖系统等腹腔肿瘤（恶性）；血友病、腹腔内外伤出血症；妊娠期、宫外孕腹痛；腹部破溃、皮肤痈疡、疮痒、腹部手术缝合瘢痕部；对针刺、艾灸、光谱照射、药物贴敷、贴稀土磁材等器物过敏者。
腹穴外治方法主要用于一些功能性疾病和一般轻症。上述禁忌证均为急性重症与器质性病变，应由专科医师专病诊治。
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一、针刺前的准备（）
（一）选择针具
针具的选择主要包括质量的选择和规格的选择两方面。现在多选用不锈钢所制针具，毫针在使用前须通过严格检查，选择优质的针具，不符合要求者应予剔除。
在选择毫针规格时，应根据患者的性别、年龄、形体的肥瘦、体质的强弱、病情的虚实、病变部位的表里深浅和腧穴所在的部位，选择长短、粗细适宜的毫针。如男性、体壮、形肥、病变部位较深者，可选较粗且略长的毫针；反之，若女性、体弱、形瘦，且病变部位较浅者，就应选用较短、较细的毫针。皮薄肉少之处和针刺较浅的腧穴，选针宜短而针身宜细；皮厚肉多而针刺宜深的腧穴，宜选用针身稍长、稍粗的毫针。上腹部近剑突下的穴位，针刺不宜过深，当选较短、稍细的毫针；中、下腹脂肪较丰厚者，可适当深刺，宜选较长、稍粗的毫针。
临床上选择毫针应长于腧穴应至之深度，针身应有部分露在皮肤外。如应刺入1寸时，可选用1。5～2寸的毫针。总之，选择毫针应适宜，否则难以取得满意的针感和治疗效果。
（二）选择体位
体位是指患者在接受针刺治疗时所处的位置、姿势。体位是否合适，直接影响着针刺治疗的进行。若体位不当，医者取穴困难，施术不便，影响操作；患者则不宜于留针，易致疲劳而移动体位时发生意外（晕针、弯针、滞针、断针、掉落艾火等），增加病人的痛苦。对病重体弱，或精神紧张，畏惧针刺者，其体位的选择尤为重要。因此，体位的选择对于正确取穴，顺利完成针刺操作，持久留针，以及防止意外事故的发生，均具有十分重要的意义。
体位的选择以医生能正确取穴，施术方便，患者肢体舒适，便于持久留针而不致疲劳为原则。临床常用体位有仰卧位、俯卧位、侧卧位、仰靠坐位、俯伏坐位、侧伏坐位。腹穴治疗的体位以仰卧位为主，该体位较舒适自然，膝下可垫软物，以放松下肢肌肉。针刺操作及留针期间，不可随意移动体位，以免发生弯针、折针等情况。
（三）定穴和消毒
1。 定穴
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