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内病外治腹穴疗法-第8部分
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【经穴触诊】 经穴触诊，又称“经穴按压”、“经穴切诊”，是根据内脏有病会通过经脉的传导，在体表出现各种不同病理反应区或反应点的原理，在一定的经络循行部位或有关腧穴上进行触摸、按压，寻找和体验各种阳性反应，从而判断病在何经。结合临床，可分为循经按压和穴位按压两个方面。
（1）循经按压：《灵枢·刺节真邪》篇曰：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”提出了一个循经按压、寻找异常反应的问题。循经按压的方法，一般用拇指指腹沿经脉路线轻轻滑动，进行爪切、扪按，或用拇、食二指沿经轻轻撮捏，以探索肌肤浅层的异常反应。对肌肉丰满厚实部位稍用力，通过按压、揉动以探索肌肉深层的异常变化。循经按压所得的异常反应，可有循经疼痛（酸痛、抽痛、压痛）、敏感、麻木、寒凉、灼热或肿块、结节、条索状反应物等。《素问·刺腰痛》篇所记，“循之累累然”（结节状物）、“痛如小锤居其中”（肿块），《素问·骨空论》所记，“坚痛如筋者”（条索状物）均属此类。不同性质的疾病，有着不同形式的阳性反应。阳性反应物在何经，即可判定为何经的病变。
（2）穴位按压：《灵枢·百病始生》篇曰：“察其所痛，以知其应。”可以循经脉线上穴位进行按压，即根据经络的循行路线，切按体表的某些部位或穴位，以诊断相关的脏腑疾病，多采用按压募、原、络等特定穴，或切循经络路线上有无压痛，皮下结节、隆起、凹陷等现象，以推断病变所在，可以帮助我们辨别经络、脏腑的病变所在，在诊断上具有重要价值。如在穴位按压所得的异常反应，有压痛、敏感、麻木、迟钝、舒适或皮下组织隆起、结节、松软、凹陷等。《素问·刺腰痛》篇所记：“在郄中结络如黍米”，就是穴位处有结节出现的病理反应。例如，腹募、背俞穴出现压痛、过敏、迟钝或有舒适感，常提示相应脏腑的病变，即可归入相应经脉。胃的募穴中脘有压痛可提示胃的病变，在日月穴有压痛可提示胆囊的病变，在期门穴有压痛可提示肝或脾的病变；中极压痛可提示膀胱或前列腺的病变。肾俞穴下按之空软表明肾和肾经虚弱；膀胱俞穴下有结节、隆起，多为膀胱经病变，可见于膀胱结石；三阴交穴压痛，病变在足三阴经，多见于月经不调、痛经等妇科疾患；阳陵泉穴下出现条索状物，可提示肝、胆二经的病变；阑尾炎患者常在足三里与上巨虚之间的阑尾穴处有压痛，病归手足阳明经。
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二、西医学诊断方法（）
在应用中医四诊诊断病情时，还应结合西医的诊断方法，如查体方法、实验室检查、器械检查、影像检查等，以求获得详细完整的资料，做到正确诊断，避免误诊误治。
西医学体格检查有5种方法，即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。应用在腹部的为前4种。在检查中发现由疾病引起的机体的解剖结构或生理功能上的客观变化，称为体征，如检查呼吸系统患者时所发现的肺部的干、湿性啰音，哮鸣音等；肝硬化患者的肝掌和蜘蛛痣等。多数疾病可以通过问诊和一般体检的阳性发现，而得出正确的临床诊断。
腹腔脏器很多，涉及消化、泌尿、内分泌、血液和心血管系统，且各脏器互相交错重叠，正常脏器与病理肿块容易混淆，给腹部体检带来一定的难度，因此需要仔细检查与辨别。
（一）体表标志线
腹部查体常用的体表标志线，见图20。
图20 体表标志线
1。 肋弓下缘
肋弓系由第8～10肋软骨构成，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部九区分法及肝脾测量。
2。 腹上角
两侧肋弓的交角、剑突根部，用于判断体型及肝脏测量。
3。 脐
为腹部中心，位于腰椎3～4之间水平，常用于腹部四区分法及腰椎穿刺的标志。
4。 髂前上棘
髂嵴前方突出点，常位于腹部九区分法标志及骨髓穿刺部位。
5。 腹直肌外缘
相当于锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。
6。 腹中线
前正中线的延续，又称腹白线，常为腹部四分区法的画线标志。
7。 腹股沟韧带
与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界，为寻找股动脉和股静脉的标志。
8。 肋脊角
位于背部两侧第12肋与脊柱的交角处，为检查肾脏叩击痛的部位。
（二）腹部分区
借助体表标志和人为的画线可将腹部划分为若干区，常用的有四分区法和九分区法。
1。 四分区法
经脐画一水平线和垂直线，从前将腹部划分右上腹、左上腹、右下腹、左下腹四个区。各区所包含的主要脏器见表2。
表2 四分区脏器分布表
2。 九区分法
参见第一章腹部分区，第二节腹部脏器。
（三）腹部视诊
腹部视诊应选择环境温度适宜，光线充足而柔和的地方进行，检查者应立于被检查者的右侧，被检查者排尿后，取仰卧位，充分暴露全腹，对身体其他部位应予覆盖，以免引起受检者不适。
视诊的检查顺序一般从上而下，必要时视线需降低到腹平面，以便从侧面的切线方向观察细微的隆起或蠕动波。腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波，以及腹壁的皮肤等。
1。 腹部外形
正常成人仰卧时，腹部外形对称，前腹壁大致与自胸骨下端到耻骨联合的连线相平，称为腹部平坦。健康正力型成年人平卧时，前腹壁与自肋缘至耻骨联合的连线大致相平或略为低凹，称为腹部平坦。肥胖者及小儿腹部外形较饱满，前腹壁稍高出肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部饱满。前腹壁稍内凹，并低于此平面者，称为腹部低平，多见于消瘦者和老年人。
【腹部膨隆】 生理情况见于肥胖、妊娠等；病理情况下由于病因不同又分为全腹膨隆和局部膨隆。
（1）全腹膨隆
①腹内积气。胃肠道内大量积气可致全腹膨隆，变换体位时其形状无明显改变，可见于各种原因所致的肠梗阻或肠麻痹。积气在肠道外腹腔内者称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。
②腹腔积液。当腹腔内大量积液时，在仰卧位使腹部外形呈宽而扁状，称为蛙腹。坐位时下腹部明显膨出。常见于肝硬化门脉高压症、右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎、腹膜转移癌等。
③腹腔巨大肿块。以巨大卵巢囊肿最常见，腹部呈球形膨隆而以囊肿部位较明显。
（2）局部膨隆：左上腹膨隆见于脾大、巨结肠或结肠脾曲肿瘤。上腹部膨隆见于肝左叶肿大、胃扩张、胃癌、胰腺囊肿或肿瘤。右上腹膨隆见于肝大（淤血、脓肿、肿瘤）、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。腰部膨出见于患侧大量肾盂积水或积脓、多囊肾、巨大肾上腺瘤。中腹部膨隆见于腹部炎性包块（如结核性腹膜炎引起的肠粘连）、脐疝等。左下腹部膨隆见于降结肠肿瘤、干结粪块（灌肠后消失）。下腹部膨隆多见于妊娠、*肌瘤所致的*增大、卵巢囊肿、尿潴留等。尿潴留时排尿或导尿后膨隆消失。右下腹部膨隆见于阑尾周围脓肿、回盲部结核或肿瘤、克罗恩病等。
【腹部凹陷】 仰卧时前腹壁明显低于胸骨下端至耻骨联合的连线，称为腹部凹陷。
（1）全腹凹陷：常见于严重脱水、明显消瘦及恶病质等。严重者全腹呈舟状，称为舟状腹，见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、顽固性心衰、神经性厌食等慢性消耗性疾病的晚期。
（2）局部凹陷：不多见，可由腹壁瘢痕收缩引起。
2。 呼吸运动
随呼吸腹壁上下起伏，称为呼吸运动，男性及小儿腹式呼吸明显。腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿块或妊娠等。腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。肺部或胸膜疾病，由于胸式呼吸受限而致腹式呼吸增强。
3。 腹壁静脉
正常人看不见腹壁静脉。在脐部见到一簇曲张的静脉向四周放射状伸展，称为腹壁静脉曲张，见于门静脉高压者。检查其血流方向对病因诊断很有帮助。检查方法为选择一段没有分支的静脉，检查者将食指和中指并拢压在静脉上，一手指紧压静脉并向外滑动，挤出该段静脉血至一定距离后放松手指，另一手指紧压静脉不动，观察静脉是否充盈，如静脉迅速充盈，说明静脉血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。上腔静脉阻塞时，脐部以上（上腹壁）的曲张静脉血流向下流动；下腔静脉阻塞时，下腹壁血流向上流动。门脉高压时血流方向以脐为中心向四周伸展，俗称海蛇头。
4。 胃肠型和蠕动波
胃肠蠕动过程中呈现出波浪式运动，称为蠕动波。正常情况下，见不到胃肠型和胃肠蠕动波。当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段可显出各自的轮廓，称胃型或肠型。幽门梗阻时，可见到较大的胃蠕动波自左肋缘下向右缓慢推进，即为正蠕动波。脐部出现肠蠕动波见于小肠梗阻。严重梗阻时，脐部可见横行排列呈多层梯形的肠型和较大肠蠕动波。结肠梗阻时，宽大的肠型多出现于腹壁周边，同时盲肠多胀大呈球形。胃肠道发生梗阻时，可在腹壁局部见到胃肠型和胃肠蠕动波。观察蠕动波时，从侧面观察或可用手轻拍腹壁而诱发，更易见到。
（四）腹部触诊
腹部检查以触诊最为重要，需要反复实践，才能正确掌握这一检查方法。触诊时一般采用仰卧位，头垫低枕，两手平放于躯干两侧，两腿并拢屈曲，使腹壁肌肉放松，做缓慢的腹式呼吸运动。医生站在病人右侧，面向病人，以便观察病人有无疼痛等表情，检查时，手应温暖，动作轻柔。冰冷或粗重的手法，可使腹肌紧张，影响触诊的进行。对于精神紧张的病人，触诊时可与病人谈话，转移其注意力而使腹肌放松。检查顺序应结合问诊，从健康部位开始，逐渐移向病变区域。一般常规体检先从左下腹开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右，由浅入深，将腹部各区仔细进行触诊，并注意比较病变区与健康部位。
触诊内容主要检查腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波感及肝脾等腹内脏器情况。
1。 腹壁紧张度
正常人腹壁柔软无抵抗。在某些病理情况下，可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。
（1）腹壁紧张度增加：按压腹壁时，阻力较大，有明显抵抗感。多为腹腔内有急性炎症，刺激腹膜引起反射性腹肌痉挛，使腹壁变硬称腹肌紧张。腹肌紧张可分弥漫性或局限性。弥漫性腹肌紧张多见于胃肠道穿孔或实质脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，此时腹壁常强直，硬如木板，称板状腹。局限性腹肌紧张多系局限性腹膜炎所致，如右下腹壁紧张多见于急性阑尾炎。腹膜慢性炎症，使腹膜增厚，全腹紧张，触诊有时如揉面团一样，称揉面感，常见于结核性腹膜炎、癌症的腹膜转移。腹腔容量增大时，不引起腹痛，而炎症所致者会引起腹痛。腹肌紧张虽然是诊断腹膜炎的重要体征，但小儿腹部触诊时，因恐惧可使腹壁反应敏感；而年老体弱、腹肌发育不良者，当腹腔内有炎症时，可使腹壁反应迟钝，故在判断时应注意。
（2）腹壁紧张度减低或消失：按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失。全腹紧张度减低，见于慢性消耗性疾病或刚放出大量腹水者，也可见于身体瘦弱的老年人和经产妇。全腹紧张度消失，见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力等。
2。 压痛及反跳痛
正常腹部在触诊时一般不引起疼痛，如由浅入深按压发生疼痛，称为压痛。出现压痛的部位多表示所在内脏器官或腹膜有病变，如炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。压痛可分为广泛性和局限性。广泛性压痛见于弥漫性腹膜炎；局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。若压痛局限于一点时，称为压痛点。明确而固定的压痛点，是诊断某些疾病的重要依据。如麦氏点（右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处）压痛多考虑阑尾炎；胆囊区（右腹直肌外缘与肋弓交界处）压痛考虑胆囊病变。
用一两个手指（多用拇指）逐渐用力压迫腹部某一局限部位后，手指可于原处稍停片刻，给病人有短暂的适应时间，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛加重，并有痛苦表情，称为反跳痛，表示炎症已波及腹膜壁层。临床上把腹肌紧张、压痛及反跳统称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的可靠体征。
3。 腹部包块
腹腔内脏器的肿大、异位、肿瘤、囊肿或脓肿、炎性组织粘连或肿大的淋巴结等，均可形成包块。如触到包块要鉴别其来源于何种脏器；是炎症性还是非炎症性；是实质性还是囊性；是良性还是恶性；在腹腔内还是在腹壁上；左下腹包块要注意与粪块鉴别。因此，触诊腹部包块时必须注意下列各点。
（1）位置：包块的位置可根据腹部分区推测包块可能来源于哪个脏器，如右腰部触及包块，考虑为右肾下极或升结肠肿块，但也可能为转移性肿瘤，其原发病灶在远处。带蒂的包块或肠系膜、大网膜的包块位置多变。肠管分布区的较大包块，若不伴有肠梗阻现象，多来源于肠系膜、大网膜、腹膜或腹膜后的脏器。
（2）大小：凡触及包块均要用尺测量其上下（纵长）、左右（横径），其大小以厘米记载。明确体积便于动态观察。也可用实物比拟其大小，如鸡蛋、拳头、核桃、黄豆等。如包块大小变异不定，甚至消失，则可能是痉挛的肠曲引起。
（3）深浅：腹膜前包块，一般较易触及，腹膜后包块，由于部位较深，若非明显肿大，不易触及，浅部包块要区别腹壁肿块，可用抬头试验来鉴别。
（4）形态：要摸清包块的形状如何，轮廓是否清楚，表面是否光滑，有无结节，边缘是否规则，有否切迹等。如触及表面光滑的圆形包块，多提示为膨胀的空腔脏器或良性肿物；触及形态不规则，且表面呈结节形状或凸凹不平，多考虑恶性肿瘤、炎性肿物或结核包块；条索状或管状肿物，且形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠；肿大的脾脏内侧可有明显的切迹。
（5）硬度、质地：可区别肿块是囊性的或实质性的。若为囊性包块，其质地柔软，见于囊肿、脓肿、卵巢囊肿、多囊肾等。实质性包块，其质地柔软、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，坚硬包块多为癌症，如肝癌、胃癌。
（6）压痛：炎症性包块及部分肿瘤有明显压痛，无压痛的包块多系囊肿。
（7）活动度：如包块随着呼吸上下移动，多为肝、脾、肾、胆等，如包块随体位移动或用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜，移动范围较广且距离较大，见于带蒂的肿物、游走脾、游走肾等。腹腔后肿瘤及炎症性肿块一般无移动性。
4。 内脏的触诊
【肝脏触诊】 可用单手或双手触诊法。腹壁较薄软，肝位置较浅者可用单手触诊法，若腹壁较薄，肝脏位置较深者，可用双手触诊。
（1）单手触诊：将手掌紧贴腹壁，使手指的方向与右肋缘平行，或以食指、中指之尖的连线与右肋弓缘平行，从右锁骨中线的延长线上，自脐水平以下开始，逐步向上移动右手，触诊时嘱病人做均匀而较深的腹式呼吸，触诊的手法应与呼吸运动密切配合，呼气时，腹壁松弛下陷，右手逐渐向腹部加压；吸气时，腹壁隆起，右手随腹壁缓慢被动抬起，但不要离开腹壁且稍加压力，此时，由于膈肌下降，而将肝下缘推向下方，恰好右手缓慢抬起且稍向前上方加压，便与肝下缘相遇，肝自手指下滑过；若未触及时，则可逐渐向上移动，每次移动不超过1厘米，一直到右肋缘下，并沿右肋缘向外及剑突触诊，以了解全部肝下缘的情况。
（2）双手触诊：在单手触诊的基础上，将左手掌与四指平放于病人右腰部后方，相当于第11、12肋骨与其稍下的部位，大拇指张开，置于季肋上，右手下压时，左手向前托起肝脏便于右手触诊。若病人有大量腹水时，则用冲击触诊法。有时肝大但未能触及，除少数由于病人不能满意配合外，大多由于触诊手法的缘故。常见的有：由于肝脏过大，开始触诊时右手放到了肝面上，而不是肝下缘。右手压得过深，致肋缘下的腹壁绷得过紧，限制了肝脏随吸气下移。在病人深吸气之初，右手未在继续施压的原位置迎触肝脏，而是错误地未等到肝下缘碰到触诊手指就随腹壁抬起，或移向肋缘去触摸肝脏。
此外，要注意不要将其他脏器误为肝下缘，易被误为肝下缘的有：横结肠下缘，它与肝下缘不同，滑动触诊时，呈一索条物在手指下滑动。右肾下极，其缘圆钝，不向两侧延伸，可随呼吸移动，站立时触诊更为明显。右腹肌上段的腱划，两侧不超出腹直肌外缘和中线，抬头试验可显示且两侧对称。触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、表面、边缘、压痛及搏动等。
①大小。正常成人的肝脏一般摸不到，但腹壁松软或体瘦的人，当深吸气时在右肋缘下可触及肝脏约1厘米以内；剑突下多在3厘米以内，质软，表面光滑，无压痛。肝下缘超过上述标准，可能是肝大，也可能是肝下移，要结合肝上界的位置，如肝上界正常或升高，则提示肝大，若肝上界相应降低，则为肝下移。例如，肺气肿、右侧胸腔积液及腹壁松弛、内脏下垂等所致的肝下移。肝大可分为弥漫性或局限性，弥漫性肝大常见于肝炎、肝淤血、血吸虫病等。局限性肝大见于肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿等。肝脏缩小见于急性或亚急性坏死，晚期肝硬化。
肝下缘记录方法：平静呼吸时，测量右锁骨中线与右肋缘交点至肝下缘或剑突至肝下缘的垂直距离，以厘米表示。在右肋缘下触到的是肝右叶，剑突下触到的是肝左叶。
②质地。一般将肝脏质地分为3个等级，质软（如触及嘴唇样感觉）、质地中等硬（如触鼻尖）和质硬（如触额部）。正常肝脏质地柔软，急性肝炎质地较软；慢性肝炎、肝淤血，质中等硬；肝硬化质硬；肝癌质最坚硬；肝脓肿或肝囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。
③表面。正常肝脏表现光滑；肝硬化时表面可略不平，有时可触及小结节；肝表面高低不平，有结节样隆起、见于肿瘤、多囊肝；若肝表面呈大块状隆起，见于巨块型肝癌、肝脓肿、肝包虫病。
④边缘。正常肝脏边缘稍锐利或稍圆钝；肝硬化时边缘锐利；充血性肝大边缘圆钝；肝癌时边缘不规则。
⑤压痛。正常肝脏无压痛，当肝包膜有炎症反应或肝肿大使肝包膜张力增加，则肝区有压痛。轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、肝淤血，局限性明显压痛见于较表浅的肝脓肿、肝肿瘤。
⑥搏动。正常肝脏及其炎症、肿瘤等导致的肿大均无搏动。三尖瓣关闭不全或罕见的肝动脉瘤时，肝脏表面可触及扩张性搏动，当较大的腹主动脉瘤时，肝脏可有传导性搏动，前者向四周扩散，后者只向一个方向传导。
当右心功能不全引起肝淤血肿大时，用力压迫肝脏，使右颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。
⑦肝震颤。检查时要用冲击触诊法。当手指压下时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤，见于肝包虫病。由于包囊中的子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。
【胆囊触诊】 用单手滑行触诊法，要领同肝脏触诊。正常胆囊不能触到。胆囊肿大时，在右肋弓与腹直肌外缘交界处可触到一梨形或卵圆形，张力较高的随呼吸上下移动的肿块，质地视病变性质而定。如�
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