脑中风用药知识与防治-第10部分

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3。　常用的止血药（）　
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　　　　。　常用的止血药

　　　　（1）直接作用于血管的药物：①卡巴克络（安络血，又名安特诺新）。主要通过增强毛细血管对损伤的抵抗力，使断裂的毛细血管回缩，降低毛细血管的通透性和脆性，从而达到止血的目的。临床上主要用于鼻出血、咯血、血尿、视网膜出血、血小板减少性紫癜等。卡巴克洛常与维生素C合用以产生协同止血的作用。成人口服卡巴克络每次2。5～5毫克，每日3次，儿童减半。肌内注射卡巴克络每次10毫克，每日2～3次，儿童减半。②脑垂体后叶素。本品含催产素和加压素。加压素能直接作用于血管平滑肌，使毛细血管、小动脉和小静脉收缩。由于肺小动脉收缩，可减少肺内血流量，降低肺静脉压力，有利于肺血管破裂处的血栓形成而达到止血。本品还可用于门脉压增高的上消化道出血的止血。静脉滴注每次10～20毫克，加入生理盐水250～500毫升中，缓慢滴注。

　　　　（2）改善和促进凝血因子活性的药物：①维生素K1

　　　　。是参与肝内凝血酶原合成的必要物质。故本品适用于由维生素K缺乏所引起的各种出血疾患，如低凝血酶原血症、阻塞性黄疸及胆瘘患者手术前、新生儿出血性体质。由于本品可选择性地作用于消化道平滑肌，故对各种原因所致的胃肠道、胆道平滑肌痉挛所引起的疼痛有解痉止痛作用。②酚磺乙胺（止血敏）。可增加血小板数量，并可增强其聚集性和黏附性，促使血小板释放凝血活性物质，加速血块收缩，还可增强毛细血管抵抗力，降低其通透性，减少血液渗出。故可用于防治外科手术出血、紫癜，以及脑、肺、肝、消化道、泌尿道、眼底、牙龈等的出血。

　　　　（3）抗纤溶药物：①氨基己酸。对纤维蛋白溶酶原的激活因子产生竞争性抑制，使纤维蛋白溶酶原不能被激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解而达到止血目的。常用于外科手术出血、妇产科出血及肝硬化出血等。②氨甲苯酸（抗血纤溶芳酸）。止血原理与氨基己酸相同，但效果比之强4～5倍，对一般性渗血效果较好。

　　　　出血性脑中风药物治疗作用特点（见表4）。

　　　　表4　控制出血性脑中风药物特点

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4。　救治出血性脑中风的措施（）　
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　　　　。　救治出血性脑中风的措施

　　　　急救处理总的原则是尽量保持安静和减少搬动。当认为患者可能是发生了脑出血，则除了立即呼叫急救电话“120”，或请就近医生出诊外。

　　　　（1）家里应该立即采取下述措施

　　　　①使患者安静卧床，头略枕高并偏向一侧，要及时清理呕吐物，避免呕吐物被吸入气管而导致呼吸道阻塞、窒息。大量的临床实践和文献报道，严重的脑出血发生的5分钟内，对于生命是至关重要的。因为此时呕吐频繁，稍不注意出现窒息会造成死亡；患者发生抽搐，也是使呕吐物误入气管，造成舌头咬破、身体从床上摔下等种种意外。如果患者就在厕所或现场倒下发病，则更需注意。保持呼吸道通畅还包括将患者衣领解开，取下假牙，还可用压舌板、筷子缠上纱布、手帕等软织物塞在上下牙齿间，以免抽搐时咬破舌头。

　　　　②有条件者，可以给患者吸入氧气。

　　　　③医生来后，酌情使用降血压药物、止血药物，以及其他相应处理。

　　　　④病情稍有稳定，或医生认为可以转送时，应由数人抱持、动作一致平稳轻巧地将患者移至担架上，尽量在减轻震动、颠簸情况下，将患者送至医院，进一步全面救治。

　　　　（2）治疗脑出血的措施

　　　　①一般治疗包括卧床休息、保持安静、避免搬动、加强护理与预防并发症；加强营养、补充液体、维持电解质与酸碱平衡。特殊治疗包括降低颅压、调整血压、防治感染、使用止血药物。对于30毫升以内的血肿可以采取保守治疗，30毫升以上的血肿最好采取手术治疗。

　　　　②高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑部立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，促进恢复。脑部立体定向血肿吸除术定位精确，手术损伤小，尤其适用于脑深部或重要功能区的血肿清除。起病特急，短时间内病情即趋恶化，患者已呈昏迷，去脑强直状态者，手术治疗有时也难以取得效果。非手术治疗包括绝对卧床、镇静与稳定血压，应用脱水药、止血药，保持水、电解质平衡，支持疗法，并注意保持呼吸道通畅。昏迷患者应细致护理，及时防治肺炎、胃出血等并发症，术后仍需内科方面的治疗。

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5。　急性出血性脑中风的治疗方法（）　
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　　　　。　急性出血性脑中风的治疗方法

　　　　治疗原则是：防止进一步出血，挽救生命、促进功能恢复。内科保守治疗适于出血量少、无生命危险及严重神经功能缺失者。随着科技进步尤其是CT的出现，外科手术治疗在治疗脑出血中发挥越来越大的作用。立体定向高血压脑出血钻孔置管引流术是利用计算机将血肿腔三维重建，根据血肿形态选择合理穿刺路径，置管抽吸、引流血肿，是神经外科与高科技相结合的产物，具有损伤小、精确度高、清除血肿彻底等优点，尤其适用于老年患者和不能耐受开颅手术的患者。

　　　　治疗脑出血，手术还是用药，学术界一直存在争议，目前公认的观点是：血肿位于脑叶、基底节的小脑，出血量小于20毫升，血肿直径小于2厘米，患者神志清楚，可用药物治疗，如脱水、止血、降压等，患者预后较好；血肿位于丘脑、脑干等生命中枢的，即使血肿不大，无论手术还是药物治疗，患者预后均差；血肿位于脑叶、基底节，出血量大于30毫升（小脑出血大于10毫升），血肿压迫脑组织的轻、中度昏迷患者。

　　　　脑出血的预后与出血量，出血部位关系密切。一般认为：出血量少，血肿位于脑叶、基底节和小脑的，预后较好；出血量大或血肿虽不大，但位于丘脑、脑干等重要区域（生命中枢）的，预后差。

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1。　急性出血性脑中风的治疗原则（）　
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　　　　。　急性出血性脑中风的治疗原则

　　　　（1）降低颅内压：降低颅内压是治疗急性出血性脑中风的关键。目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成。目前最常用的是高渗脱水药和利尿药，以及肾上腺皮质激素等。

　　　　降低颅内压是防止脑疝形成的一个重要环节。脑出血后，脑水肿逐渐加重，常在6小时开始出现水肿。3～4天内达高峰，15日后逐渐消退。脑水肿的结果是颅内压增高，甚至导致脑疝发生，因此控制脑水肿和颅内高压是降低病死率的关键。应及时采取积极措施，控制脑水肿。临床上有指征使用脱水药时，一般采用静脉或肌内注射，除非患者清醒，颅内压增高不严重又无呕吐，可选用口服药。在静脉注射或口服困难时，也可考虑直肠滴注，可用20％甘油或30％甘露醇。在严重失水又有颅内高压时，可试行颈动脉内注射20％甘露醇40～60毫升，可达到脑组织脱水而对全身影响较少。同时，必须根据颅内压增高的程度和心、肾功能等全身情况来考虑选用脱水药及其剂量。在昏迷较深或出现脑疝早期征象时，须用强脱水药。通常应选2～3种交替使用，如20％甘露醇、呋塞米（速尿）、甘油类制剂。有心或肾功能不全者，常须先使用呋塞米（速尿）。胶体液，如20％或25％的人血白蛋白，可防止血容量减少，避免低血压。

　　　　急性期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿。肾上腺皮质激素中以地塞米松抗脑水肿作用最强，特别对血管源性脑水肿，常用量10～15毫克加入葡萄糖液中或甘露醇中，静脉滴注，1～2周内减量至停用，激素的作用比较缓慢，由于脑出血的昏迷者多易合并消化道出血和肺部感染，可能因用肾上腺皮质激素而加重或掩盖病情，加上激素降低颅内压作用缓慢，不能迅速抗脑水肿，故不主张常规使用，尤其是有糖尿病、高血压、溃疡病者应慎用或禁用。因易诱发应激性胃出血，应同时用胃黏膜保护药。

　　　　（2）调整血压：脑出血的患者多伴有高血压，而适当调整血压，有利于出血部位血小板聚集而止血。但应该注意的是血压不易降得太快，若血压降得太快，会使本来已受损而有限的血管调节作用不能发挥；降得太低，会使病灶区的血液供应更趋减少，而使病情恶化。降压幅度一般应降到比脑中风前稍高的水平，使收缩压维持在150～160毫米汞柱，舒张压维持98毫米汞柱左右。对药物的选择也应注意。过去多用25％硫酸镁和利舍平等。近年来又有人推荐用钙拮抗药，而值得注意的是，一些药物在降压的同时，也会使颅内血管扩张，从而加重颅内压，甚至诱发脑疝，如硝苯地平（心痛定）、氯丙嗪等就可引起这种情况。究竟用哪种降压药物好，值得研究。

　　　　①慎重掌握降压治疗指征，一般认为在收缩压超过180～200毫米汞柱时，可考虑适当地降低血压，以预防进一步出血，但对脉压过大的患者则须谨慎降压。

　　　　②血压要控制平稳，使24小时内血压的“波峰”和“波谷”接近，这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。降压治疗不能过于追求快速的降压效果，或反复、大量，甚至联合使用多种强效的降压药物。常用利舍平（利血平）0。5～1毫克，肌内注射，25％硫酸镁10毫克，深部肌内注射，6～12小时可重复使用。也可用转换酶抑制药等其他口服降压药物或加用利尿药，但强烈扩张血管的药物应慎用或不用，当患者对降压应答完全不敏感时，则须注意颅内高压所致的血压增高。

　　　　③降压不要过快，比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜。多数认为应将血压稳定在150～160/90～100毫米汞柱，最好维持在比患者原有血压稍高的水平。

　　　　④在使用脱水、利尿药等进行降颅压、抗脑水肿治疗的同时，必须严密观察血压、周围循环及水、电解质平衡状况。特别是呋塞米（速尿），能间接地使脑组织脱水及通过抑制水肿组织中的钠进入细胞内，而减轻脑水肿，其作为救治脑水肿患者的脱水药已被广泛地应用，但连续大剂量地使用该药所造成的血压持续下降，血容量骤减和水、电解质紊乱的情况，必须引起足够的重视。

　　　　⑤在应用降压药物同时，应注意观察血压的变化。血压过高时，应抬高床头30°～45°。血压接近正常时，将床头放低。如血压持续过低，应适当用升压药以维持上述水平。

　　　　（3）止血和防止再出血：脑出血的患者是否应用止血药，至今看法不一，各种止血药主要能阻止脑实质毛细血管出血或渗血，对于动脉破裂所致的出血的作用不能肯定。

　　　　一般认为止血药对脑出血无效，但对蛛网膜下隙出血有一定帮助，特别是近年来随着对血液流变学的深入研究，人们注意到脑出血急性期有纤溶系统亢进，故主张早期用5～7天为限，常用氨基己酸6～12克静脉滴注，每日1次，或氨甲苯酸（止血芳酸）400～600毫克静脉滴注，每日1次，合并上消化道出血时，加用云南白药、西咪替丁（甲氰咪胍）等药物。

　　　　盲目应用止血药，对有动脉粥样硬化的患者，有可能增加患缺血性脑中风、心肌梗死或肾动脉血栓的危险。所以有人反对用止血药，对有消化道出血者可用止血药，但要经常检查凝血功能，在有关检验指标的监护下短期用药。对于脑出血破入脑室或蛛网膜下隙者，可考虑应用适当的止血药物治疗，以预防再出血。

　　　　（4）维持营养，防止水电解质紊乱：患者由于呕吐，昏迷，不能进食，或用脱水药，液体大量丢失，极易引起水和电解质失衡。对意识不清而不能进食者，应鼻饲进食，每日补液1500～2000毫升，补钠5克，补钾2～3克。出血多者，可适当增加补液量，体温每升高1℃，每千克体重可增加液量5毫升。

　　　　（5）预防和治疗并发症：有资料表明，高血压性脑出血，单纯死于出血者仅占4％，而绝大多数死于并发症。因此，提高对并发症的认识，并进行积极有效的治疗，也是提高治愈率，降低病死率的关键。脑出血最常见的并发症是脑疝，消化道出血，肺部感染和脑心综合征等，在治疗中应严密观察，一旦出现并发症，要进行有效的治疗。

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2。　急诊高血压脑出血患者有效的救治方法（）　
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　　　　。　急诊高血压脑出血患者有效的救治方法

　　　　高血压脑出血多为急性发病，病程进展很快，病情恶化多于发病1～4小时以内，抢救良机往往也在此期内，如果错过良机，预后极差。首先建立完整的急诊体系，医护人员要有熟练的专业知识和良好的医疗道德，对急诊高血压脑出血患者迅速明确诊断，及时进行抢救，有效地控制病情恶化，为入院治疗奠定基础。院前急救由于受条件限制在抢救治疗中更应重视一般的常规处理，对体温、呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等重要生命体征必须检查，详细记录。对昏迷患者要注意去枕平卧，头偏一侧，并注意清除口腔异物（如假牙）及呕吐物，防止误吸造成窒息。对有呼吸不规则、浅慢或浅快等呼吸衰竭初期征象的患者常规进行气管插管，避免因缺氧而加重脑水肿。气管插管和高流量给氧可降低二氧化碳分压，是降低颅内压最有效、最迅速的方法。脑内血肿和脑水肿引起的脑疝是导致患者死亡的主要原因。控制脑水肿，降低颅内压是抢救成功的重要环节，静脉通道应迅速完成并保持通畅。甘露醇是降低颅内压的首选药物，常用量为125～250毫升，每6～8小时静脉滴注1次。但是甘露醇对肾功能影响严重，在治疗的时候，需严密观察患者的肾功能。复方甘油注射液不增加肾脏负担，反跳较轻，可进入三羧酸循环而提供能量，不升高血糖，与甘露醇合用可以维持恒定的降颅压作用和减少甘露醇的用量，但其进入体内过快可引起溶血，产生血红蛋白尿。白蛋白可使超氧化物歧化酶（SOD）变得更稳定，对由于脑缺血引起的氧自由基发挥作用，高血压脑出血发生后合理的调整血压是阻止病情发展的重要措施，血压过高加重脑出血，血压过低则影响重要器官的血流造成缺血、缺氧，加重脑水肿的程度。文献报道，一种观点认为脑出血患者在最初24小时内迅速降压，病死率增高，只有影像学检查有大面积脑出血的患者才可非常小心地将血压降至200/120毫米汞柱以下。另一种观点则认为对高血压脑出血患者管理好颅内压比降压更为重要，如果超过185/105毫米汞柱可以降压，可在6～48小时内将平均动脉压维持在130毫米汞柱以下。因此，高血压脑出血患者在急诊抢救期间慎用硝普钠。高血压脑出血应用激素治疗，基础研究和临床实践均证实疗效确切。激素具有改善脑血管通透性，增强脑水肿的吸收消退，可保护和稳定脑神经细胞溶酶体，恢复脑血管的调节机制，解除脑血管痉挛，起到保护脑细胞作用。

　　　　综上所述，加强急诊抢救是提高高血压脑出血抢救成功率，减少病死率的重要环节，积极完善的内科治疗和早期合理的手术治疗，可最大限度地提高治愈率，减少致残率，改善生存质量。

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3。　重症脑出血的治疗（）　
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　　　　。　重症脑出血的治疗

　　　　（1）控制高血压：如血压不超过200/110毫米汞柱，一般不需要采取降压措施。已知原高血压水平的，一般降至略高于平时的水平，如不清楚平时血压情况则降压幅度不应大于20％，最高不大于25％，或降至140～160/90～100毫米汞柱。血压急骤下降显然不利于脑血液循环的自动调节，甚至加重脑缺血，使短暂性脑缺血发作频度增加，所以应缓慢地降低血压，不宜过猛，一般选用中成药珍菊降压片2片，每日3次口服。

　　　　（2）控制脑水肿，降低颅内压：50％甘油盐水，按1克/千克体重口服，每4小时1次，或首次给服100毫升，以后60毫升1次，每日4次。或10％甘油静脉用制剂500毫升，静脉滴注。20％甘露醇125毫升静脉滴注，每4～6小时1次，可和呋塞米40毫克静脉注射交替使用。输入后4小时内如尿量少于250毫升，要慎用或停用，检查肾脏情况。

　　　　（3）止血药和凝血药：虽然一般认为脑内动脉出血难以药物制止，但对点状出血、渗血，特别是合并消化道出血者，止血药和凝血药的应用可能发挥一定的作用。故临床上对脑出血患者仍可选用。

　　　　（4）手术治疗：通过颅骨钻孔或骨瓣形成以清除血肿治疗脑出血，采用CT定位钻孔血肿抽吸尿激酶注入法治疗重症脑出血取得了较好的疗效，高血压性脑出血可在CT引导下定位进行血肿吸出，配合自拟方禹功七厘夺命汤灌肠或鼻饲已取得较好的疗效，有效率达91。7％。这种治疗方法不需要特殊设备，方法简单，安全，手术在局麻下进行，不存在麻醉危险，创面小、时间短，加上尿激酶的作用，可以较充分地吸出血肿。尤其适用于年老体弱一般情况差的患者。

　　　　适应证：①小脑出血。如病情恶化，应即进行紧急手术可能获得转危为安的疗效。②大脑半球浅部实质内出血。临床表现为进展性脑中风，或在起病后1～2天内症状有短暂的好转或稳定，然后恶化加重者，如无其他禁忌证，可考虑手术。③脑出血后恢复缓慢，经影像检查显示有较大脑内血肿，可考虑手术清除。

　　　　禁忌证：高龄而有心脏或其他内脏疾患。

　　　　（5）预防消化道出血：使用下列一种：西咪替丁0。2克，静脉注射，每6～8小时1次；雷尼替丁50毫克，静脉注射，每日2次。

　　　　（6）改善脑缺氧，保护脑细胞：给予细胞色素C、三磷酸腺苷、辅酶A、胞二磷胆碱等药物，同时维持营养和水、电解质的平衡，防止并发症，改善预后；康复期还可辅助中医辨证施治，促进机体恢复。

　　　　（7）脑血肿直径超过3厘米或产生脑干压迫、脑疝、脑积水迹象者：应及时手术，清除血肿并进行相应处理。甘露醇是降低颅内压安全有效的首选药。常用制剂为50克/250毫升。甘露醇属渗透性脱水药，经肾小球滤过，几乎不被肾小管再吸收，导致水和电解质经肾脏排出，产生脱水及利尿作用，降低眼压、颅压、脑脊液容量及压力。降压作用在15分钟内出现，半衰期为100分钟。由于对肾功能有损伤，所以一次用量不能过大，成年人按体重1。5～2克/千克体重，小儿按1～2克/千克体重或体表面积30～60克/米2

　　　　，应在30～60分钟内快速静脉输注。甘露醇禁用于急性肾小管坏死的无尿患者、严重失水、颅内活动性出血患者及急性肺水肿、严重肺淤血患者。所以，甘露醇在脑出血急性期不宜使用，若盲目使用可加重病情，贻误抢救良机。

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4。　治疗脑出血应及早降两压（）　
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　　　　。　治疗脑出血应及早降“两压”

　　　　高血压脑出血的病理基础是：高血压和血肿引起的占位效应、脑水肿、颅内压升高，可谓祸不单行，双枪齐射。两者往往互为因果，对预后产生极恶劣的影响。因此，在抢救期间应针锋相对，兵来将挡，紧紧抓住控制高血压和降低颅内高压这“两高两压”不放，同步解决这两个主要矛盾。一些内科医生常较重视血压的调控而忽视颅内压的降低，脑外科医生则常又反之，结果治疗的天平皆有偏颇。

　　　　患者不论原有血压如何，当出血后，应降低血压以防止再出血。但在急性期不宜过度过速降低血压，以逐渐降至原有水平或偏高为宜（一般以150～160/90～100毫米汞柱为宜）。过低者则需用药使之缓慢回升，不然会发生脑缺血。

　　　　颅内压高易致血肿、水肿而脑结构移位、脑疝、脑干功能衰竭。降低颅内压，减轻脑水肿是抢救成败的关键，常用措施不外：①利用多种手术方式清除血肿。②用各种药物，如渗透性脱水药、利尿药、糖皮质激素及亚低温、脑代谢活化药等措施。不能千篇一律，特别要注意心、肺、肾的承受能力和水与电解质的紊乱。如矫枉过正会事倍功半。有的病例手术效果不佳，劳民伤财，失败原因主要是选择适应证不当和错失最佳手术时机。③手术减压要充分，止血要彻底。小口、导管引流并不适合所有病例。故该开颅时就开颅。

　　　　总之，高血压脑出血是急症、危病，从一开始就该及早重点抓住降低血压、降低颅内高压两个主要矛盾而攻之，全面考虑，综合治理，未雨绸缪，防微杜渐。

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5。　脑出血患者应缓慢降血压（）　
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　　　　。　脑出血患者应缓慢降血压