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脑中风用药知识与防治-第9部分
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（7）活化神经细胞的药物：这类药可供给能量，促进神经组织代谢，如三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C、胞磷胆碱、脑蛋白水解物（脑活素）等药物。
（8）对症治疗药物：有精神症状者，可用*（安定）、氯普噻吨（泰尔登）、奋乃静等；情绪激动者，可口服用丙咪嗪25毫克，每日3次或甲硫哒嗪缓释片30～60毫克，每日1次；震颤麻痹状态，可用苯海索（安坦）、左旋多巴类药物；合并高血压者，应注意血压不宜降得过快过低，以免引起脑供血更加不足。
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3。 脑动脉硬化症的中药治疗（）
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。 脑动脉硬化症的中药治疗
（1）首乌延寿方：制何首乌、桑葚子、半夏、甘草各15克，天麻、决明子、怀牛膝、丹参、炙龟版、云茯苓各10克。并发冠心病者，加瓜蒌皮、藏红花、泽泻；并发高血压者，加玉米须、夏枯草、草决明；并发血脂异常者，加山楂、葛根等。水煎服，每日1剂。
（2）益脑活血方：石菖蒲、熟地黄、何首乌、枸杞子、虎杖、女贞子各12克，丹参15克，川芎、山楂、益智仁各9克，红花、远志各6克。水煎服，每日1剂。
（3）健肾养脑方：紫河车粉（吞服）10克，龙眼肉、熟地黄各10克，桑葚子、丹参、石菖蒲、茯苓、远志各15克，赤芍、白芍、当归各12克，郁金9克。水煎服，每日1剂。
（4）地黄补肾方：熟地黄、白茯苓、麦门冬各12克，巴戟天、山茱萸、石斛、附子各9克，肉苁蓉、五味子各6克，官桂（后下）4。5克，石菖蒲、远志各15克。水煎服，每日1剂。
（5）黄连解毒方：黄连6克，黄芩、栀子各9克。水煎服，每日1剂。研究表明黄连解毒汤具有降压、改善脂质代谢、改善脑血流等作用。但本方为大苦大寒之剂，久服易伤脾胃，临症处方时须权衡利弊，酌情考虑。
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1。 积极防治各种心脏病（）
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。 积极防治各种心脏病
各种心脏病都与脑中风密切相关，有心脏病的人发生脑中风的危险要比没有心脏病者高2倍以上。心房颤动是脑中风一个非常重要的危险因素，心房颤动患者发生脑中风的危险性与年龄增高呈正相关，有效的抗凝治疗可使血栓栓塞性脑中风发生的相对危险性减少68％。因此，40岁以上的人应定期体检，以早期发现心脏病；确诊的心脏病患者应积极找专科医生治疗。
临床实践证明，心源性栓塞性脑中风与很多心脏性因素密切相关。要想有效地预防心源性栓塞性脑中风，必须重点防范下列几种高危因素。
（1）心房颤动：据调查，心房颤动约占心源性栓塞性脑中风半数以上，尤以风湿性瓣膜病相关的心房颤动所致心源性栓塞性脑中风危险最高，可达正常人群的18倍；非瓣膜病心房颤动致心源性栓塞性脑中风危险次之。各种心房颤动所引起的心源性栓塞性脑中风随年龄增长而递增，尤以心房颤动首发最高。临床实践证明，以华法林等抗凝治疗可减少各种心房颤动所致心源性栓塞性脑中风的初发及复发率。
（2）风湿性瓣膜病：有研究证明，风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心源性栓塞性脑中风患病率为9％～14％，伴有心房颤动、心房扩大、心搏量低及高度狭窄时，心源性栓塞性脑中风危险性显著增高。抗凝治疗可大大降低二尖瓣狭窄并发心源性栓塞性脑中风的发生率，尤其适用于伴有心房颤动或系统栓塞史者。抗凝治疗时，华法林（苄丙酮香豆素）较阿司匹林安全有效。
（3）急性心肌梗死：急性心肌梗死并发心源性栓塞性脑中风为2％～4％，尤以前壁急性心肌梗死多见，如合并心力衰竭或心房颤动时心源性栓塞性脑中风危险性明显增高。然而，约有20％的急性心肌梗死属无症状型，往往以心源性栓塞性脑中风为首发表现。因此，对于所有脑中风患者，常规检查有无急性心肌梗死的证据尤显重要。抗凝治疗既可降低附壁血栓形成的危险，又能降低心源性栓塞性脑中风的发生率。
（4）心脏病换瓣术后：无论置换生物瓣还是机械瓣，均可并发多种栓塞，年发病率为26％～53％，其中80％与心源性栓塞性脑中风有关。临床经验证明，换瓣术后，常规中小剂量抗凝治疗可降低心源性栓塞性脑中风的发生率。
（5）心脏肿瘤：据报道，心源性栓塞性脑中风或短暂脑缺血发作者，左房黏液瘤约为1/750。同样，其他原发或继发心脏肿瘤也可引起心源性栓塞性脑中风。手术切除心脏黏液瘤是防止心源性栓塞性脑中风的有效手段。
（6）心内膜炎：感染性心内膜炎或非感染性心内膜炎均可引起心源性栓塞性脑中风。预防和治疗心源性栓塞性脑中风的关键在于纠正原发病及控制感染。
非瓣膜病性心房颤动的患者每年发生脑中风的危险性为3％～5％，大约占血栓栓塞性脑中风的50％。所以，确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；对非瓣膜病性心房颤动患者，在有条件的医院可使用华法林抗凝治疗；或口服阿司匹林50～300毫克/日，或其他抗血小板聚集药物；冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50～150毫克/日，或其他抗血小板聚集药物。
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2。 治疗各种类型的心房颤动（）
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。 治疗各种类型的心房颤动
（1）阵发性心房颤动：在心房颤动发作时，即可选用减慢心室率的药物，也可选用复律的药物。对发作频繁者，在其发作的间歇应使用作用于心房的复律药物，而不应选用减慢心室率的药物。孤立性心房颤动和高血压或左心室肥厚的非冠心病心房颤动，首选普罗帕酮或莫雷西嗪，如无效则选索他洛尔，后选胺碘酮。冠心病和心肌梗死后心房颤动，不用普罗帕酮、莫雷西嗪。如患者年轻、心功能好，可选用索他洛尔；年龄大、心功能差，选用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭所致阵发性心房颤动选用胺碘酮。
（2）持续性心房颤动：①复律和长期应用抗心律失常药物预防复发。②减慢心室率和抗凝。如选前者，应考虑用于心房的复律药物，选药原则同阵发性心房颤动；如选后者，应选用减慢心室率的药物。
（3）永久性心房颤动：是不可能恢复窦性心律的一类心房颤动，治疗上应选用减慢心室率的药物和抗凝药物。
①洋地黄类药物，减慢心室率的同时有正性肌力作用，可用于心功能不全的心房颤动患者。因洋地黄类药物减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结，延长其不应期，增加隐匿传导，所以洋地黄类药物可满意控制睡眠与静息时心房颤动的心室率。而在活动时交感神经占优势或在肺源性心脏病、哮喘、急性左心衰竭、围手术期等危重急症时，交感神经兴奋状况下，洋地黄类药物疗效有限。
②β受体阻滞药，可拮抗交感神经活性。非二氢吡啶类钙拮抗药通过阻断钙离子通道而减慢房室传导，减慢心室率，不但对睡眠或静息状态，而且对运动时的心房颤动均可有效控制心室率。对上述危重急症时，毛花苷丙等药物无效时，可选用静脉地尔硫 。另外，预激综合征合并的心房颤动，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗药，也不用β受体阻滞药。应选用延长房室旁道不应期的药物（如静脉给普鲁卡因酰胺、普罗帕酮或胺碘酮）。
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1。 脑中风正确的应急措施（）
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。 脑中风正确的应急措施
（1）判断是否脑中风。脑中风常由高血压、心脏病、糖尿病等引起。如患有这些疾病，又出现上述症状，则首先考虑脑中风。
（2）保持镇静，给患者以精神安慰。
（3）初步判断为脑中风后，应使患者仰卧，头肩部稍垫高，头偏向一侧，防止痰液或呕吐物回流吸入气管造成窒息。及时清除口腔内异物，如呕吐物、假牙等，保持呼吸道通畅。如果患者口鼻中有呕吐物阻塞，应设法抠出，保持呼吸道通畅。
（4）使患者平卧，解开患者领口纽扣、领带、裤带、胸罩，如有假牙也应取出。可不放枕头或将枕头垫在肩膀后面，使下颌略微仰起。
（5）如果患者是清醒的，要注意安慰患者，缓解其紧张情绪。宜保持镇静，切勿慌乱，不要悲哭或呼唤患者，避免造成患者的心理压力。
（6）打电话给急救中心或医院神经专科，寻求帮助，必要时不要放下电话，询问并听从医生指导进行处理。
（7）避光。可将窗帘拉上，避免强光刺激。
（8）有条件者可吸氧。
（9）可以做一些简单的检查。如用手电筒观察患者双侧瞳孔是否等大等圆；如有可能应测量血压，如（收缩压）超过150毫米汞柱，可以给患者舌下含服硝苯地平（心痛定）1片（10毫克）。即使头痛明显，也不能给予镇痛药或镇静药，以免掩盖病情。严密观察患者的呼吸、脉搏、体温和血压情况，若家中备有血压计可给患者测血压，发现很高时可适当口服降压药。
（10）将患者就地平放或抬上床去，尽快与医院或急救中心取得联系。抬放患者时动作要轻柔，应几个人站在患者一侧同时用力，注意固定其头部，避免头部摇摆、晃荡而加重病情。抬下楼时要保持头在高位，抬到车上后要让患者平卧，不能弯曲患者身体或让患者坐在座位上。
（11）保持患者呼吸道畅通。如果有抽搐发作，可用筷子或小木条裹上纱布垫放在患者上下牙之间，以防患者咬破舌头。如果患者发出鼾声，要立即用手帮助托住下颌，使其鼾声减少，保持呼吸道通畅。
（12）勿给患者进食、进水。
（13）尽早、尽快就近治疗。若能在6小时内就医，患者的死亡率及病残率将明显降低。
（14）在没有医生明确诊断之前，切勿擅自做主给患者用止血药、安宫牛黄丸或其他药物。
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2。 脑中风的分期治疗（）
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。 脑中风的分期治疗
3～6个小时是超急性期，这个时期关键是溶栓、抢救，最关键的抢救在这个时期，因为脑部的缺血时间不能长，要越早越好、越快越好。
脑中风6～72小时，是急性期，可采取抗凝治疗等措施。
脑中风72小时以后叫康复期，可采取康复、针灸、理疗、神经干细胞的促进等手段来治疗。
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3。 脑中风的一般性治疗（）
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。 脑中风的一般性治疗
（1）处理并发症：抗感染，发病3～4日后体温逐渐升高，应考虑感染所致，针对感染程度及病原菌，给予相应抗生素治疗；防压疮；维持水、电解质酸碱平衡；如有大便秘结，可以番泻叶开水泡服，或以开塞露纳肛通便。
（2）控制血压，调节血脂血糖：三者为脑中风的危险因素。血压过高时注意不要降压太迅速，可用利尿药（如吲达帕胺）、钙拮抗药（尼莫地平）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（氯沙坦）。
（3）遵循个体化用药原则：药物说明书，诊疗指导，参考文献等提供的方法是用药的重要依据，但应用时应因人而异，严格遵循个体化用药原则，包括药物种类个体化、剂量个体化。
（4）饮食：宜清淡，高蛋白，多纤维，富含维生素，进食不可过急以防呛咳。
另外，出血性脑中风时，应保持安静，防止激烈活动和情绪波动。
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4。 救治脑中风要与时间赛跑（）
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。 救治脑中风要与时间赛跑
（1）早期溶栓可拯救偏瘫肢体：脑中风现代治疗的关键理念是进行超早期干预。脑中风主要为缺血性脑中风（即脑梗死）。国际上近10年来的大规模临床试验证实：超早期（3小时内）使用组织型纤溶酶原激活物（tPA）进行溶栓治疗，可以取得显著疗效。这种药物可以溶解血栓，挽救偏瘫的肢体。但是，即使在医疗设施先进、急诊体系发达、居民健康教育水平很高的美国，能够超早期得到溶栓治疗的脑梗死患者也不到10％。在我国，由于多种因素的阻碍，组织型纤溶酶原激活物溶栓率在北京、上海等大城市还不到1％，在其他地方更是凤毛麟角了。导致患者不能及时获得溶栓治疗的原因，主要是患者对脑中风急性救治的认识不足，导致院前耽搁时间过长，错过了超早期治疗的时机。
（2）时间就是大脑：大脑是代谢非常活跃的器官，局部没有能量储备，因此对于缺血、缺氧十分敏感。脑梗死造成局部供血障碍，在血流完全中断的缺血核心区，脑细胞在几分钟内就开始坏死；在周围的缺血区，若不及时恢复血流，脑细胞在几个小时内就会不可逆走向死亡。因此，尽早恢复脑的血流十分重要，时间是挽救大脑细胞的关键。国外临床研究证明，在90分钟内接受组织型纤溶酶原激活物溶栓治疗的脑梗死患者，比在90～180分钟接受治疗的患者明显得到更多的功能恢复和遗留更少的远期残疾。因此我们常说，时间就是生命，就是大脑，就是金钱。
（3）后悔来自于脑中风知识贫乏：有许多因为没有及时就医而错过最佳治疗时机的缺血性脑中风患者，他们在接受健康教育后对自己起初脑中风知识贫乏而后悔不迭；没有重视轻度的一侧肢体无力、麻木，一过性的说话不清，短暂的视物成双等。有的患者错误地认为，出现这些症状后卧床休息一下就好了。殊不知缺血性脑中风在睡眠中的发病率相当高，休息反而会掩盖症状的发展变化。还有一些患者盲目地把脑中风的表现认为是心脏病和高血压，在没有医嘱的情况下自行服用速效救心丸和降压药，结果不但使病情加重，还浪费了宝贵的就诊时间。因此，我们一定要建立一个科学的现代脑中风理念：脑中风是个急症，需要尽早到医院处理。记住：“失去时间，就是失去大脑！”
（4）脑出血同样要早治：脑中风还有一大类属于脑出血。与脑梗死一样，脑出血也同样强调超早期前往医院就诊。因为临床研究发现，约有40％的脑出血患者在发病几个小时内会持续地出血，使脑内血肿在急性期不断扩大，从而严重威胁患者的生命，并使其神经功能障碍加重。新近的一项国际多临床试验显示，超早期使用重组凝血Ⅶ因子的药物，可以有效阻止脑内血肿扩大，减少死亡率，改善远期残疾率。这种新治疗已在我国开始了初步的临床观察。随着研究的不断深入，我们相信，将来它在治疗脑出血方面一定会取得与溶栓治疗脑梗死一样明显的效果。
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5。 脑中风治疗莫错过时间窗（）
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。 脑中风治疗莫错过“时间窗”
脑中风是由于脑的供血动脉突然堵塞或破裂导致的“灾难性”疾病。它往往起病急骤，进展迅速，病情凶险。如果不及时进行救治，则常常以死亡或遗留终身残疾而告终。大脑是非常活跃的器官，它没有能量储备，因此对于缺血、缺氧十分敏感“娇气”。脑梗死造成局部供血障碍，在血流完全中断的缺血中央地区，脑细胞在几分钟内就开始坏死；在周围的缺血区，若不及时恢复血流，脑细胞在几个小时内会不可逆转地走向死亡。
脑梗死在发病后6小时内如能得到及时救治，采用较为先进的血管内溶栓治疗，有可能化解血栓，使脑血管得到再通，获得康复。因此，一旦发生脑中风必须立即赴正规医院就诊，得到合理和及时的治疗。
对于像动脉瘤或脑血管畸形等治疗难度较高的脑中风，需前往有条件的大型医疗中心及时救治，采用早期手术或血管内介入治疗的方法，解决病因，达到治愈目的。
“时间窗”这一概念是在20世纪90年代提出来的，“时间窗”与缺血性脑中风的预后息息相关。研究表明，大多数缺血性脑中风的起始是发生在大脑中动脉。其病因一般是在动脉硬化基础上发生了血栓形成，导致局部组织严重缺血损伤和坏死等病理变化，临床上即出现神经缺损之表现，如偏瘫、偏身感觉消失及同侧偏盲等“三偏”症状。在以大脑中动脉血栓形成为核心的病变中，往往可构成缺血中心区、可逆性缺血损伤区和缺血半暗区等3个区域。各个区域的缺血程度、组织损伤程度不同。一般而言，缺血中心区范围小，但组织损伤极为严重，缺血发生不到1小时就会发展成为不可逆脑损伤，而使区域内的神经组织发生坏死。在缺血中心区周边有一较大的可逆性缺血损伤区。这一区域的脑组织细胞虽有不同程度的变性及出现相应的神经缺血症状，但组织中仍有少量供血，故发展缓慢。假若能在3～6小时恢复供血，这种可逆性缺血损伤区就能转变为亚临床的缺血暗区，进而可使脑组织细胞变性减轻及消退，避免发生坏死；反之，假若这一区域持续缺血超过6小时或更长时间，可逆性损伤脑组织就会进展为不可逆损伤，并致区域内脑组织细胞严重变性及坏死，从而扩大梗死灶，神经损伤程度更加严重，患者预后变差。
因此，对于缺血性脑中风的治疗，必须牢固树立“时间窗”概念。即从发病时起，力争在3～6小时的“时间窗”内给予溶栓药物，以尽可能促使脑动脉内的血栓溶解或变小，增加对梗死区的供血，使缺血中心区减小或不再扩大，同时使潜在的可逆性缺血区逐渐转变为缺血半暗区，努力达到临床治疗之减轻损伤、促进神经功能恢复及减轻日后残疾程度的目的，积极争取最佳预后。
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1。 常用的脱水药（）
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。 常用的脱水药
为了消除脑水肿，可根据病情选择脱水药。脱水药按其药理作用不同，临床上分为三大类。
（1）高渗脱水药：该类药物输入人体后，可提高渗透压，使之高于脑组织，造成血浆与脑组织之间的渗压梯度，水就逆渗压梯度移动，从脑组织移入血浆，使脑组织脱水，颅内压降低。这类药物主要包括20％甘露醇，30％山梨醇，尿素，高渗葡萄糖等。临床上以20％甘露醇和50％葡萄糖较常用。但由于甘露醇在体内的代谢产物，可转化为葡萄糖，所以对于糖尿病合并脑中风的患者应慎重使用。
（2）利尿药：主要是通过利尿作用使机体脱水，从而间接地使脑组织脱水。同时，还可抑制钠离子进入正常和损伤的脑组织与脑脊液，降低脑脊液的形成速率，减轻脑水肿。利尿药包括呋塞米，利尿酸钠，氢氯噻嗪，氨苯蝶啶等，以呋塞米和氢氯噻嗪较为常用。
（3）肾上腺皮质激素：具有良好的降低颅内压作用，且作用温和而持久。尤其适用于全身应激功能低下或伴有休克现象的患者。常用药物有地塞米松和氢化可的松。但由于地塞米松可引起血糖增高和消化道出血，所以对脑中风合并糖尿病者也应慎用。
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2。 降颅压的良药——甘露醇（）
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。 降颅压的良药——甘露醇
脑中风不论轻重，均存在不同程度的脑水肿，甘露醇仍是目前治疗脑水肿、降低颅内压的有效药物之一。只有合理掌握甘露醇用药时间和剂量等因素，并注意检测有关指标，才有助于提高急性脑中风的救治效果，并能避免其不良反应。
甘露醇作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织水肿。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基减轻迟发性脑损伤，故近年已将甘露醇作为神经保护药用于临床。
高渗（20％）甘露醇溶液静脉给药后可提高血浆渗透压，造成血浆与脑组织之间及血浆与脑脊液之间存在渗透压梯度，使脑组织的水分及脑脊液进入血液，从而缩小脑容积和减少脑脊液。
甘露醇在体内不被代谢后极少量被代谢，且不进入细胞内，从肾小球滤过，不被肾小管再吸收，在肾小管中保持足够的水分以维持渗透压，因此具有强烈的渗透性利尿作用。
此外，甘露醇使脑血管收缩，减少颅内血容量；降低血黏度，扩张肾小动脉，增加肾血流量，增强利尿作用；还可通过清除自由基、减轻脑水肿，使颅内压降低。
甘露醇使用时间，一般7～10日为宜。使用剂量根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而定。病灶直径在3厘米以上者，每日应给予一定量甘露醇。病灶大、脑水肿严重或伴颅内压增高者，每次1～2克/千克体重，每4～6小时可重复使用；对出现脑疝者，剂量可更大些。尤其对于脑出血并发脑疝者，可为后续的手术治疗赢得时间。另外，快速注入小剂量0。25～0。5克/千克体重甘露醇，可获得与采用大剂量类似的效果。
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3。 常用的止血药（）
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。 常用的止血药
（1）直接作用于血管的药物：①卡巴克络（安络血，�
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