脑中风用药知识与防治-第13部分

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些区域的血供，出现所谓盗血现象。另一方面，血管扩张药还会使脑血流缓慢，局部淤血加重，血液渗漏至组织间隙中，进一步加重脑水肿。这样，由于缺血区及梗死区血液供应的减少和脑水肿的加重，还可能出现再灌注脑损伤的危险，临床表现为病情经治疗好转后，又再度加重，影响病情的恢复和患者的预后。据国内有关专家报道，急性脑中风的再灌注脑损伤发生率高达20％，其中与大剂量使用血管扩张药关系密切。

　　　　综上所述，脑中风急性期应慎用血管扩张药，尤其是重症脑中风时最好不用血管扩张药。待病情稳定转入康复期后，再考虑使用血管扩张药，如曲克芦丁（维脑路通）、低分子右旋糖酐、丹参注射液等，这些药物可能对促进神经损伤的恢复有益。

　　　　缺血性脑中风用药见表5。

　　　　表5　缺血性中风常用药物

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6。　缺血性脑中风的用药方法（）　
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　　　　。　缺血性脑中风的用药方法

　　　　（1）改善脑部血循环，常用药物有低分子右旋糖酐、706代血浆、烟酸、曲克芦丁、川芎嗪、环扁桃酯、己酮可可碱、倍他司汀、氟桂利嗪等。低分子右旋糖酐改善微循环，防止红细胞凝聚作用，每日静脉滴注250～500毫升，一般连用7～10日。

　　　　（2）抗凝疗法适用于存在高凝状态的患者，治疗前应进行脑CT检查，证明为缺血病变，有出血倾向、严重肝肾疾病及感染性血管栓塞者忌用。每日测3项。常用肝素、香豆素类。肝素12500～25000单位，溶于5％葡萄糖500毫升，缓慢静脉滴注，通常15～20滴/分钟，依病情调整使用。香豆素类口服，每日200～300毫克，依病情调整使用。

　　　　（3）防止脑水肿（详见“出血性脑中风的治疗用药”章节）。

　　　　（4）溶栓法，常用溶栓药有重组组织型纤溶酶原激活剂（rt…PA）、尿激酶、巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。重组组织型纤溶酶原激活剂国外常用剂量为48～50毫克/千克体重，10％剂量1～2分钟静脉注射，其余量60分钟缓慢静脉滴注。国内尚无统一剂量标准。

　　　　（5）抗血小板积聚常用药物有阿司匹林，国内一般用50～100毫克；噻氯匹定（抵克力得），剂量250毫克，每日1～2次；氯吡格雷，每日75毫克。

　　　　（6）血管扩张，常用钙拮抗药尼莫地平30毫克，每日3次，但目前对其使用时间、适应证等尚存争议。

　　　　可见，缺血性脑中风的药物应用较复杂，既要及时果断，又要谨慎细致，顾此失彼，使药物发挥最佳疗效同时避免不良反应的发生。

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7。　缺血性脑中风的分阶段治疗（）　
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　　　　。　缺血性脑中风的分阶段治疗

　　　　（1）第一阶段：即发病后1～48小时的治疗。

　　　　①3～6小时内选择适合于患者的方法积极进行溶栓治疗。常用药物有尿激酶、精制蛇毒（降纤酶）和人组织纤溶原激活剂等，一定要严格掌握适应证和禁忌证。

　　　　②发病12～24小时或48小时内，可给予林格液（复方氯化钠）或盐水（加三磷酸腺苷、辅酶A、维生素C等），但忌用单纯葡萄糖液，更不能用高糖液，以免加重病情。

　　　　③可用维生素C、维生素E和甘露醇、地塞米松、过氧化物歧化酶等自由基清除剂，以保护脑细胞。

　　　　④根据血压情况选用尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂利嗪、桂利嗪等钙拮抗药，阻止钙离子过度向细胞内流，缓解血管痉挛，增加脑血流量，改善脑微循环，减少脑细胞损伤，避免迟发性神经元坏死。

　　　　⑤可用复方丹参、川芎嗪或低分子右旋糖酐等药，以调整血压，改善微循环。但慎用降压药，禁用或慎用血管扩张药。

　　　　⑥24～48小时后酌情使用地塞米松、甘露醇、呋塞米等脱水降颅内压药，以减轻神经细胞水肿。

　　　　⑦酌情选用抗凝疗法、血液稀释疗法或紫外线辐射、充氧、自血回输疗法等。

　　　　（2）第二阶段：即发病后3～14天的治疗。

　　　　①发病2～3天后进行脱水降颅压治疗是减轻脑水肿，保护脑神经细胞功能的重要措施。常用的有甘露醇、呋塞米、果糖甘油盐水。重症脑梗死者可提早应用降颅内压药。糖尿病者忌用含糖液体，高血压者防止输液过多过快，以保安全。

　　　　②继续应用第一阶段①、④、⑤、⑥等项治疗。

　　　　③应用促进和改善脑细胞代谢的细胞活性药，如胞磷胆碱、吡拉西坦（脑复康）、脑蛋白水解物（脑活素）或尼麦角林（脑通）等。

　　　　④早期进行康复治疗，如语言训练、肢体被动活动、患肢置于最大功能体位等。

　　　　⑤中药治疗以活血化瘀为主，促进神经功能恢复。

　　　　（3）第三阶段：即病后3～12周的治疗。

　　　　①继续应用改善脑组织代谢，促进神经功能恢复的药物。

　　　　②进行正规的语言功能康复训练、肢体功能锻炼等。

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1。　短暂性脑缺血发作问题多（）　
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　　　　。　短暂性脑缺血发作问题多

　　　　短暂性脑缺血发作不是一种病，而是多种原因引起的一个综合征。有的是血流动力学问题，由于某支脑血管血流量减少致供血不足；有的是由于微栓子堵塞了某一支脑动脉，致使血流完全阻断。微栓子可来自心脏，可来自颈部大动脉，亦可由头颅内的动脉产生。

　　　　过去认为，短暂性脑缺血发作发病时间短，不会留下神经缺损的后遗症。最新的观点认为，临床症状虽然不超过24小时，但脑缺血损伤却往往是持续的，尤其是频频发作者。文献资料证实，脑中风的发生部位和短暂性脑缺血发作发生的部位有很大的一致性。发生在颈内动脉系统的短暂性脑缺血发作，常常引起该系统的脑中风；发生在椎…基底动脉的短暂性脑缺血发作，则常常引起这一系统的脑中风。因此，大家一致认为：短暂性脑缺血发作是脑中风中最有治疗价值的急症之一，正确治疗短暂性脑缺血发作已成为预防永久性脑中风最有力的措施，早期及时适当治疗，可使大多数短暂性脑缺血发作不发展成永久性脑中风。

　　　　（1）短暂性脑缺血发作多为一过性症状：虽说短暂性脑缺血发作叫做无症状性脑中风，但其实是有症状的，只不过不典型，不容易被人察觉而已。如出现以下这些症状应引起高度注意。

　　　　①一过性头晕，一般晕10分钟就会好了。

　　　　②一过性头痛。

　　　　③一过性视物不清，尤其是单眼视物不清。

　　　　④一过性言语不利。突然找不到正确的词语表达，或者是讲话的时候出现一过性逻辑错误，但不像有症状性脑中风患者那样说不出话来。

　　　　⑤一过性肢体麻木。

　　　　（2）从影像学上来看，无症状性脑中风的常见类型有3种

　　　　①腔隙性梗死（腔梗）。在解剖上，直径不会超过15毫米，不在关键部位，常常没有明显症状。无症状性脑中风80％都是腔梗引起的。

　　　　②白质疏松。没有脑梗死，但有慢性缺血。

　　　　③脑轻微出血。出血很少，一般没有症状，只有通过特殊检查才能发现。

　　　　（3）短暂性脑缺血发作危害大

　　　　①短暂性脑缺血发作预示着会有大的脑中风，它是大病的“先遣队”，预示着脑组织内已经有了不可逆转的脑血管损害。例如，出现无症状脑梗死后1～5年，总体死亡会增加1。8倍，出现大面积脑中风的机会会增加1。6倍。

　　　　②它会造成认知功能低下。血管性认知功能低下（血管认知障碍）患者先会出现记忆问题，然后出现定向问题，出门会走失，找不到方向感；更严重的会出现计算障碍问题和面部认知障碍。

　　　　③会出现血管性抑郁。有的老人总待在家里闭门不出，总感觉自己没有精力；总感觉自己欠别人的，欠子女的，欠单位的。血管性抑郁的第一个表现是早醒，之后是情绪低落，对各种人、各种事不感兴趣，感觉烦躁，这是血管性抑郁最典型的表现。

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2。　短暂性脑缺血发作的治疗（）　
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　　　　。　短暂性脑缺血发作的治疗

　　　　短暂性脑缺血发作治疗的主要目的是减少完全性脑中风及心肌梗死的发生，减少短暂性脑缺血发作的复发频率的重要性相对较小。短暂性脑缺血发作最重要的原因是动脉粥样硬化性动脉疾病合并血栓形成及栓塞，其次是心脏疾病。所以，预防及治疗短暂性脑缺血发作的重点亦应放在预防那些导致动脉粥样硬化的疾病及动脉粥样硬化性病变本身，其次是防治心脏病。

　　　　短暂性脑缺血发作治疗的原则为：①根据全面检查所见的可能病因和诱发因素进行针对性的病因治疗。②治疗过程中发作并未减少或终止，而考虑以微栓塞为主要诱发因素时，可慎重地选择用抗凝治疗。③当病因主要是位于颅外的主动脉…颈部动脉系统之中，可结合患者的具体情况，考虑外科手术治疗。

　　　　出现短暂性脑缺血发作怎么办？①要到医院评估一下，看看未来发生脑中风的风险到底有多大。要检查脑血管，看大血管是不是有尚未出现症状的脑血管损害。通常用颈动脉彩超、经颅多普勒超声进行无创检查即可。另外，要检查有没有血管病的危险因素。②已经发生过无症状性脑中风，预示着要进行二级预防，这时候要用预防药物。药物有两类，一是与危险因素控制有关的药物，如有高血压的，要在医生的指导下服降压药；有糖尿病的，要吃降糖药。除此之外，还要用抗血小板药如阿司匹林。③到医院检查认知功能，看看记忆力及高级神经功能是否有障碍。

　　　　（1）扩溶治疗：低分子右旋糖酐及706代血浆具有扩溶、改善微循环和降低血液黏度的作用，常用低分子右旋糖酐或706代血浆500毫升静脉滴注，每日1次，14日为1个疗程。

　　　　（2）抗血小板聚集、抗凝治疗：主要是抑制血小板聚集和释放，使之不能形成微小血栓。此类药物安全简便，易被患者接受。常用肠溶阿司匹林50～100毫克，每日1次；双嘧达莫50～100毫克，每日3次，口服。

　　　　若患者发作频繁，用其他药物疗效不佳，又无出血疾患禁忌者，可抗凝治疗。常用药物肝素、双香豆素等。肝素可用超小剂量1500～2000单位加5％～10％葡萄糖500毫升静脉滴注，每日1次，7～10日为1个疗程。必要时可重复应用，疗程间隔时间为1周，但在应用期间要注意出血并发症。

　　　　对持续性或阵发性心房颤动的短暂性脑缺血发作患者，建议长期口服华法林抗凝治疗。对于抗凝药物有禁忌的患者，推荐其使用阿司匹林（75～150毫克/日）。如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷（75毫克/日）。

　　　　非心源性栓塞性短暂性脑缺血发作，不推荐使用口服抗凝药物。建议其进行长期的抗血小板治疗。常用的药物为阿司匹林（75～150毫克/日）或氯吡格雷（75毫克/日）。

　　　　藻酸双酯钠是一种新型类肝素类药物，能使纤维蛋白原和因子Ⅷ相关抗原降低，使凝血酶原时间延长，有抗凝、溶栓、调脂降黏的作用。可口服或静脉滴注，口服50～100毫克，每日3次；静脉滴注2～4毫克加10％葡萄糖500毫升，　20～30滴/分，10日为1个疗程，可连用2～3个疗程。

　　　　（3）扩血管治疗：可选用倍他司汀、桂利嗪、氟桂利嗪、双氢麦角碱、长春西汀等。常用剂量：倍他司汀10毫克，每日3次；桂利嗪25毫克，每日3次；氟桂利嗪6毫克，每日2次；双氢麦角碱3毫克，每日3次；长春西汀5毫克，每日3次，口服。

　　　　（4）活血化瘀中药：丹参、川芎、桃仁、红花等，有活血化瘀，改善微循环，降低血液黏度的作用，对治疗短暂性脑缺血发作有一定作用，可选用。也可应用中成药消栓再造丸、华佗再造丸、大活络丸等。

　　　　（5）改善脑血液循环：可选用脉络宁、复方丹参、红花、葛根等中药提取物口服或静脉滴注，以起到活血化瘀、改善脑血循环的作用。

　　　　（6）降纤酶治疗：主要针对血浆纤维蛋白原含量高于4克/升的患者，而且必须住院治疗。

　　　　（7）使用调脂药物：有短暂性脑缺血发作病史的患者都存在动脉粥样硬化病变，所以应用他汀类调脂药。平时二级预防性治疗用药为血管紧张素转换酶抑制药（如卡托普利等）治疗。不仅可以调脂，而且有稳定动脉粥样斑块的作用，可以避免斑块破裂随血流堵塞重要血管而引起严重后果（心肌梗死和脑梗死）。

　　　　（8）病因治疗：对动脉硬化、高血压、糖尿病、颈椎病、高黏血症、血脂异常等容易导致短暂性脑缺血发作的疾病，应

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3。　短暂性脑缺血发作的中医药治疗（）　
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　　　　。　短暂性脑缺血发作的中医药治疗

　　　　（1）肝肾阴虚型：肢体麻木，一过性意识障碍，头痛头昏，心烦易怒，五心烦热，腰膝酸软，或嗜睡，或失眠，耳鸣耳聋，舌红苔薄，脉弦细或小数。宜镇肝熄风汤合一贯煎加减：生白芍、麦门冬、生龙骨、生牡蛎、生地黄、代赭石、当归、怀牛膝、川楝子、北沙参、地龙。每日1剂。失眠者，加炒枣仁、合欢皮；腰膝酸软者，加川续断、杜仲、桑寄生；面赤易怒者，加龙胆草、山萸肉、栀子。

　　　　（2）痰浊内阻型：口唇发麻，肢体颤动，四肢无力，胸闷呕恶，心烦易惊，或一过性失语，舌白腻或黄腻，脉弦滑或迟细。宜半夏天麻白术汤加减：天麻、半夏、白术、云苓、贝母、白芥子、莱菔子、地龙、当归、赤芍、红花、生薏苡仁、郁金、胆星。每日1剂。

　　　　（3）气血亏虚型：年迈体弱，气血亏虚，精血不足，脉道不利，加之摄生不慎，七情、饮食、劳累、气候变化的影响，形神失养，精血暗耗，阴虚化风，风动扰乱气血，气血逆乱而发小脑中风。症见体倦无力、精神淡漠，面色无华，阵发性手足无力、失用，发作时嗜睡，发作后倦怠乏力。治以益气养血，熄风止痉，黄芪、当归、赤芍、川芎，枸杞子、何首乌、全蝎、蜈蚣等加减用药。以黄芪、当归补气养血，重在补气，即血得气而行；赤芍、川芎活血化瘀，行气通经。枸杞子、何首乌填精补髓，滋补肝肾抑肝阳以熄风止痉；全蝎、蜈蚣熄风止痉，通络和脉。诸药全用以奏益气养血，滋肾抑肝，熄风通脉之效使采取相应治疗措施。小脑中风得以平息。

　　　　（4）肝肾阴虚，风阳上扰：由于平素肝肾阴虚，肝阳偏亢，加之内脏功能失调。症见阵发性头痛、头晕或阵发性一侧手足沉重麻木，口眼歪斜，半身不遂，舌强言蹇，舌质红，苔白或薄黄，脉弦滑或弦细而数，肝属厥阴风木之脏，体阴而用阳，肝肾亏损，肝阳亢进，肝风内动，风阳上扰，夹痰流窜经络，故出现阵发性舌强语塞，口眼歪斜，半身不遂等症。治以滋补肝肾，平抑内风，自拟珍珠母、石决明、天麻、钩藤、菊花、龙骨、牡蛎、生白芍、玄参、龟版、川牛膝之类，用珍珠母、石决明、生龙骨、生牡蛎镇肝潜阳；钩藤、菊花熄风清热；白芍、龟版滋补肝肾，川牛膝引血下行，诸药合用共奏以滋养肝肾，平息内风，则小脑中风定除。

　　　　（5）气滞血瘀型：由于平素忧思恼怒，恣食肥甘酒酪，或各种原因引起气机失调或暴怒引起气机不畅而成血瘀。症见阵发性半身不遂或偏身麻木，舌质暗或瘀斑，脉细涩等。由于气滞血瘀，痹阻经脉，经络不通，气不行血，血不能濡故有阵发性半身不遂。气血壅滞，筋脉不利，则半身麻木，舌质紫黯为瘀血阻络之象，治以活血化瘀，息风通络为主。自拟方：当归、川芎、赤芍、水蛭、鸡血藤、红花、地龙、威灵仙、蜈蚣等。当归、赤芍、川芎以活血行气通络；水蛭、鸡血藤、红花活血化瘀；地龙、蜈蚣、威灵仙息风止痉。诸药合用，有活血化瘀、舒筋通络、息风止痉之效。

　　　　（6）痰阻脉络型：平素过食肥甘，体形肥胖，或因平常饮食不节，嗜酒过度，聚湿生痰，痰瘀上扰，经络阻痹而出现阵发性肢体麻木，舌謇、失语。治拟化痰开窍，熄风止痉，自拟方：川贝母、海浮石、石菖蒲、天竺黄、陈皮、半夏、地龙、钩藤、胆南星、郁金、水蛭、鸡血藤、红花等。半夏、陈皮、胆南星、川贝母、海浮石除痰理气；地龙、钩藤熄风止痉；石菖蒲、郁金化痰开窍；鸡血藤、红花活血养血。诸药合用，共起化痰开窍，熄风通络作用。总之，一过性脑缺血起病急，变化快，必须抓住病机，正确辨证用药，才能控制症状，解除病因。如果用药不当，就会延误病情，给患者带来终身痛苦。

　　　　饮食起居是中医治疗的重要组成部分，短暂性脑缺血发作的治疗亦不例外，宜清淡饮食，多食蔬菜水果，忌食肥甘厚味，并应精神内守，以防微杜渐。

　　　　预防短暂性脑缺血发作多采用平肝熄风、泻火潜阳、活血通络的方法，用苏木15克，水蛭8克，山萸肉10克，丹参15克，地龙10克，炮穿山甲6克，天麻10克，水煎服。随证加减：上肢麻木无力较重者，加桑枝、桂枝各10克；下肢无力较重者，加牛膝10克，桑寄生10克；语言謇涩不清者，加石菖蒲8克，僵蚕8克，白芥子6克；血压偏高者，加石决明20克。

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1。　腔隙性脑梗死（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死

　　　　腔隙性脑梗死是由大脑半球深部和脑干等部位，直径为100～400微米的深部小动脉梗死引起的一种特殊类型的微梗死。局部脑组织缺血、坏死、液化，被吞噬细胞移走而形成了腔隙，梗死灶直径多在0。2～15。0毫米之间。国外有统计资料显示，腔隙性脑梗死约占整个脑中风的25％。这些小动脉闭塞后，可引起多个大小不同的脑软化灶，最后形成大大小小的腔隙。因梗死的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难…笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。这种病是一种严重危害中老年人身体健康的疾病。过去单纯依靠神经系统检查，以及脑电图、脑血管造影和脑脊液检查，临床无法确诊。近年来，随着CT和磁共振的广泛应用，使腔隙性脑梗死的诊断率大大提高。

　　　　腔隙梗死在CT上的显影，多数为低密度灶，但早期一般不易检出，CT扫描诊断的最好时期是发病后1～2周内。

　　　　磁共振在诊断腔隙性梗死方面明显优于CT，磁共振空间分辨力强，组织对比度好，且可三维显像，特别是敏感度高的磁共振诊断腔隙性脑梗死几乎可达100％，尤其是诊断脑干的梗死。腔隙灶的数量不一，可为1个、2个，也可达8个、9个，甚至更多。两侧半球腔隙梗死灶可极不一致，常一侧多于另一侧。

　　　　脑腔隙梗死因出现部位不同，可有多种临床表现，比如主要临床表现为一侧面部和上、下肢无力呈不完全或完全性瘫痪的纯运动性脑中风；以一侧面部、上肢和下肢的麻木为主要临床表现的纯感觉性脑中风；以一侧上、下肢轻微瘫痪及失调为临床特点的共济失调轻偏瘫；有中等度至重症发音障碍及一侧手精细运动不灵的构音障碍…笨手综合征等等。

　　　　诊断中应注意有些病例仅在CT或磁共振见到了梗死灶，多数是腔隙性梗死灶，但过去无脑中风症状，目前也无瘫痪、感觉异常等神经系统定位体征，这类梗死称无症状性脑梗死，而不诊断为腔隙性脑梗死。

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2。　腔隙性脑梗死的发生原因（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死的发生原因

　　　　已有的研究表明，腔隙性脑梗死与以下因素有关。

　　　　（1）高血压、血脂异常、高血黏度：因为长期高血压会引起小动脉硬化；人到中年以后，血液黏滞度会增加、血脂异常、红细胞变形能力下降，这时血液处于高凝状态，血流速度减慢。当这些危险因素相互叠加时，就容易出现小动脉闭塞，诱发腔隙性脑梗死。

　　　　（2）糖尿病：糖尿病对微小血管的不良影响也可导致腔隙性脑梗死。

　　　　（3）颈内动脉狭窄：颈内动脉的狭窄程度与腔隙性脑梗死的发病也有一定关系，50％以上纯腔隙性脑梗死可能系颈内动脉狭窄引起的。当存在颈内动脉系统病变时，同侧发生腔隙性脑梗死的几率增加。

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3。　腔隙性脑梗死的类型（）　
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　　　　。　腔隙性脑梗死的类型

　　　　腔隙性脑梗死的临床表现取决于病变发生的部位，可谓多种多样，并且有相当一部分患者没有临床症状，仅在影像学检查时被发现。临床上较有特点且较为常见的有以下几个类型：

　　　　（1）纯运动性脑中风：最常见，约占60％。患者以肢体乏力，行走不正等运动障碍为主要表现。

　　　　（2）纯感觉性脑中风：约占10％，以偏身感觉障碍为主要表现，而手、脚活动不受影响。

　　　　（3）构音障碍…笨手综合征：约占20％，表现为言语不清，手的精细动作欠灵活，口角、伸舌偏斜等。

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