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脑中风用药知识与防治-第14部分
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（2）纯感觉性脑中风：约占10％，以偏身感觉障碍为主要表现，而手、脚活动不受影响。
（3）构音障碍…笨手综合征：约占20％，表现为言语不清，手的精细动作欠灵活，口角、伸舌偏斜等。
（4）共济失调性轻偏瘫：表现为一侧下肢无力比上肢重，或步态蹒跚如醉酒样。因为腔隙性脑梗死的临床表现轻，持续的时间较短，常常被患者及家人忽视而不就诊。
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4。腔隙性脑梗死的检查项目（）
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。腔隙性脑梗死的检查项目
患腔隙性脑梗死或者怀疑患腔隙性脑梗死的患者，为了治疗和预防以后再发，除了常规的血脂、血糖、肾功能等检查外，还可以检查颅脑CT和磁共振。另外，也可以通过颈部血管彩超和经颅多普勒超声等检查，以明确颈内动脉系统情况，协助诊断。比如，颈部动脉是否存在粥样硬化斑块，血流速度是否有改变，是否存在血管狭窄等等。在此基础上，有条件的医院可以进行血管介入造影检查。这些检查对制订以后的预防措施很有帮助。
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5。 腔隙性脑梗死的预防（）
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。 腔隙性脑梗死的预防
（1）高血压患者应长期药物治疗，定期测血压，使血压控制在正常范围。
（2）糖尿病患者要严格控制饮食，坚持降糖治疗，使血糖控制在正常范围。
（3）定期查血脂，血脂异常患者应进行调脂治疗。
（4）定期进行血液流变学检查，血黏稠度过高者，需口服小剂量阿司匹林。
（5）定期心脏检查，特别注意心功能变化及心律失常，改善心脏供血，防治冠心病。
（6）对突然发生的头痛、头昏、眩晕、记忆力减退、反应迟钝、遗忘、视物不清、面部发麻等症状，应提高警觉，尽早到医院进行CT检查，以便早发现早治疗。
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6。 腔隙性脑梗死的病因治疗（）
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。 腔隙性脑梗死的病因治疗
（1）加强病因治疗，预防再次发病：
①有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性脑中风可能性，是预防本病的关键。
②没有证据表明抗凝治疗会带来任何益处，阿司匹林效果也不确定，但由于这些治疗发生严重并发症风险较低，故也经常应用。
③其他可适当应用扩血管药物，如尼可占替诺（脑脉康、脉栓通）等增加脑组织血液供应，促进神经功能恢复；应用钙离子拮抗药，如尼莫地平、氟桂利嗪等减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率。
④活血化瘀类中药对神经功能恢复可有所裨益。
⑤控制吸烟、糖尿病和血脂异常等可干预危险因素。
（1）调整血压：脑梗死时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100毫米汞柱时不需要使用降压药。血压降得过低可加重脑缺血。
①降压应缓慢进行。由于高血压病老年患者多见，脑血管自动调节功能差，对于血压的急骤变化难以适应，需缓慢使其血压降至合理水平。一般第一个24小时使平均血压降低10％～20％为宜。急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果。
②降压要个体化。一般可将患者血压逐渐调控至患者平时的基础水平或临界高血压水平。由于每个高血压病患者的基础血压水平不同，他们的合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。应注意参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物。
③维持降压效果的平稳。尽量避免血压波动，最好使血压在24小时内维持稳定，对于缓解脑梗死症状及防止脑梗死复发均有意义。目前抗高血压治疗已逐渐淘汰短效药物而以长效药物取而代之。
④注意靶器官的保护。在降压治疗中，靶器官的保护性治疗尤其重要，重点是心、脑、肾等器官。它们的功能好坏直接影响患者的预后。
（2）介入治疗颈内动脉狭窄：颈内动脉狭窄是腔隙性脑梗死的主要发病原因之一，可能是血栓、斑块脱落造成的。对于颈内动脉狭窄可用介入治疗，目前采用颈内动脉扩张加支架的疗法，以其创伤小、疗效好而逐步替代传统疗法。关于颈内动脉狭窄的支架放置的适应证比较广，有时完全依术者的习惯而定。禁忌证：脉管炎的急性期。其治疗方法是：首先用气囊导管将狭窄段的血管进行扩张，然后将支架支撑于狭窄段。患者在清醒的情况下进行治疗，使狭窄血管通畅。
（3）其他病因治疗
①有糖尿病患者应控制血糖水平，注意保护重要脏器。②冠心病患者应及时治疗，改善心脏血液供应。③颈椎病患者可根据病情选择牵引、手术等。
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7。 腔隙性脑梗死的治疗用药（）
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。 腔隙性脑梗死的治疗用药
（1）血管扩张药：血管扩张药能改善局部缺血，防止梗死的发展，应注意血压。常用药物：吸入体积分数为5％的二氧化碳和氧的混合气体；烟酸200～300毫克或盐酸*30～90毫克加入葡萄糖或低分子右旋糖酐中，静脉滴注，每日1次，约1周为1个疗程。其他尚有曲克芦丁（维脑路通）、己酮可可碱、倍他司汀（培他定）等。
一般认为血管扩张药效果不肯定，对有颅内压增高的严重患者，有时可加重病情，故早期多不主张使用。
（2）钙拮抗药：能减轻钙超载状态，防止细胞死亡，减轻脑血管平滑肌的痉挛，改善脑微循环，增加脑血流供应。常用药物有：尼莫地平20～40毫克，每日3次；尼莫地平（尼莫通）30毫克，每日3次；桂利嗪（脑益嗪）25毫克，每日3次。可选用静脉滴注。但是应注意血压变化。低血压、颅内压增高者慎用。
（3）脑代谢激活药：广泛应用于急性脑中风患者。常用的有胞磷胆碱、三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、吡拉西坦（脑复康）等。
（4）抗血小板聚集药：如有血液黏度增加或血小板聚集性增加，可给予适当处理。如抗血小板聚集药肠溶阿司匹林75～100毫克，每日1次；噻氯匹定（噻氯吡啶）0。25克，每日1次。其他药物尚有华法林（华法啉）、醋硝香豆素（新抗凝片）等。
（5）抗凝治疗：可选用肝素钙，皮下注射。抗凝药对早期的脑梗死具有一定的治疗作用，用时应排除脑出血，并注意对患者血凝状态进行监测。但是，有学者认为抗凝疗法对于本病不宜使用，有产生出血性并发症的危险，因腔隙性脑梗死和高血压性脑出血均产生一种小动脉病变。
（6）血液稀释疗法
①等容量血液稀释疗法。通过静脉放血，同时予置换等量液体。
②高容量血液稀释疗法。静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。过去常用的低分子右旋糖酐静脉滴注属高容稀释，可增加脑血流量，缺点是可增加颅内压及心输出量，有颅内压增高者及心功能不全者禁用，有条件的医院可用颅内压及肺动脉楔压监护输液的速度和量。
（7）高压氧治疗：在高压氧作用下，血氧含量增加，血氧分压增高，血氧的弥散力增强。脑组织氧分压比常压下吸空气时能增高7倍之多。能迅速有效地改善脑组织的缺氧状态，促进神经细胞功能恢复。对面积小的脑梗死有较好的治疗效果。尤其对梗死组织周边的缺血性半暗带，有常压下氧无法达到的治疗作用，使严重缺氧的脑细胞重新恢复功能。在排除了出血的可能后可以应用。
（8）降低颅内压和脑水肿：当急性大面积脑梗死时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和呋塞米。梗死区较大严重患者，可使用脱水药或利尿药。
（9）抗感染：预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。
（10）防止栓塞形成：防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。
（11）加强护理：早期活动防止压疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体，避免受压和压疮形成。
（12）加强营养：根据患者的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给患者创造恢复的机会。
（13）康复治疗：康复治疗宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率，提高生存质量。康复训练时，不仅要进行肢体等功能的正规训练，而且也要进行日常生活训练，如进食、洗脸、梳头、穿衣和刷牙等。
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1。 脑梗死的防治措施（）
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。 脑梗死的防治措施
（1）少食盐：盐会引发高血压，烹调好后再加入盐即可。可以在炒菜时加一些醋，醋可以加速脂肪的溶解，促进消化吸收。
（2）限制甜食：限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心、糖果和饮料的摄入。体内的糖会转化成脂肪，并在体内蓄积，仍然会增加体重、血糖、血脂及血液黏滞度，对脑梗死治疗极为不利。
（3）适量增加蛋白质：由于脂肪量的减少，就要适当增加蛋白质，可以多吃鱼、瘦肉、豆制品等，有利于降低血液胆固醇及血液黏滞度。
（4）控制总热能：控制总脂肪的摄入，会使血脂下降，肥胖者体重下降，对全身各内脏的功能有益。
（5）限制脂肪的摄入量：烹调时不要用动物油，而是用植物油，不吃动物肝脏，减少膳食中的脂肪含量，增加多不饱和脂肪酸。
（6）溶栓治疗：在发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活药（t…PA）。溶栓治疗的主要危险性和不良反应是颅内出血，心源性栓塞，使脑出血的机会更高。
（7）抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须做凝血检测。主要的不良反应是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。
（8）抗血小板药物：①阿司匹林。是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为每日50～75毫克。急性期可增加剂量至每日300毫克。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低不良反应。②抵克力得。可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是每日125～250毫克，进餐时口服。用药过程中应检测血常规、肝功能及出凝血等。少数患者可能出现粒细胞减少、黄疸和丙氨酸转氨酶升高等不良反应，出血时间延长。溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。③氯吡格雷。欧美已经开始使用，该药75毫克与抵克力得250毫克的疗效相同。
（9）降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。
（10）血液稀释疗法：目的是降低血液黏稠度，改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖酐和706代血浆等。
（11）脑保护药：①钙离子拮抗药阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂利嗪和桂利嗪等。②胞二磷胆碱具有稳定细胞膜的作用。③谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。④维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。
（12）中医中药：中药有复方丹参、川芎嗪等。同时辅以针灸及按摩等治疗。
（13）高压氧治疗：对治疗脑梗死效果很好，可以大大降低脑梗死的病残率。宜于早期应用，必须在密闭加压舱进行。
（14）康复治疗：是国外治疗脑中风最主要的方法，一般在发病后3～7天便开始进行系统、规范及个体化的康复治疗。
（15）一般治疗：①调节血压，控制血脂异常及高血糖，目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快；血压过低时适当给予提高。脑梗死患者往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。脑梗死时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100时不需要使用降压药。血压降得过低可加重脑缺血。②保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。③降低颅内压和脑水肿，特别是急性大面积脑梗死时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和呋塞米。④预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。⑤防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。⑥早期活动防止压疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和压疮形成。⑦加强营养。根据患者的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给患者创造恢复的机会。
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2。 脑梗死患者的溶栓治疗（）
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。 脑梗死患者的溶栓治疗
（1）溶栓可产生“戏剧性”效果：溶栓治疗是目前循证医学证明的有效治疗脑梗死的方法，实际上也确实可以产生“戏剧性”的效果。经过溶栓治疗，患者瘫痪的肢体在很短时间内可恢复运动，不能言语的患者可很快恢复流利的语言表达。
（2）溶栓有风险：溶栓治疗远非人们想象的那样简单。溶栓治疗的一个严重风险是可能引起出血。溶药物的应用，可能会引起全身血液凝固功能的降低，导致出血的发生，包括皮肤黏膜出血、全身脏器出血、脑出血等，这些可以加重病情，甚至危及生命。
（3）溶栓的适应证：因为溶栓治疗有以上风险，所以需严格选择需要溶栓治疗的患者。患者年龄一般要在18～75岁之间，并经头颅CT等证实没有脑出血，在CT上梗死病灶还未形成。一般要求控制在发生脑中风后的3～6个小时。如头颅CT显示病灶已形成，说明脑组织已发生坏死，就不能进行溶栓治疗了。对于一些特殊部位，如脑干的梗死，因为病情凶险，不积极治疗后果可能很严重，可以由医生综合考虑后适当延长溶栓治疗的时间。
（4）溶栓要与时间“赛跑”：对于脑梗死的溶栓治疗来说，真正体现了“时间就是生命”。所以，一旦出现肢体麻木无力、言语不流利等情况，一定要及时就诊，为自己的治疗争取时间。如果家人发现家里老人叫不醒等情况更要争取时间，并且要到具备溶栓的相关设备和技术的医院就诊。
对于有严重疾病、近期有重大手术史、正在应用抗血液凝固药物等情况的患者，不适合溶栓治疗。对于症状较轻的患者，如保守治疗可以取得很好的效果，就不用承担风险而进行溶栓了。
（5）溶栓后的结果：接受溶栓的患者可能有3种结果：一种是血栓被溶解，血管通畅，缺血部位重新得到血液供应，患者症状部分或全部恢复。第二种是血栓较牢固，不能被溶解，血管不能再通，溶栓失败。也有少数患者发生血栓溶解后脑血管很快再闭塞的情况。第三种是出血。在发病超早期充分评估出血风险等措施，会减少出血的发生。
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3。 大面积脑梗死的治疗（）
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。 大面积脑梗死的治疗
大面积脑梗死急性期治疗的关键是控制颅内压，降低脑水肿，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗脱水药、利尿药和激素等治疗。亦可酌情给予脑细胞活化药。脱水药的应用时间应视病情而定，一般经过1～2周治疗后，若患者意识障碍消失，颅内压已恢复正常，可给予血管扩张药及活血化瘀药物。但在这里需要提及的是，一定要掌握血管扩张药及活血化瘀药物，用药时机，不能盲目使用，不能使用过早，否则将会产生“盗血综合征”，使病情加重。与此同时，还应注意控制血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗并发症等综合治疗。
大面积脑梗死由于脑组织受损严重，病死率和致残率较多发性脑梗死高。而预后决定于梗死的部位、范围大小及合并症或并发症的轻重等诸多因素。一般而言，预后相对较差。
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4。 脑梗死急性期药物治疗（）
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。 脑梗死急性期药物治疗
（1）调整血压，脑梗死时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100毫米汞柱时不需要使用降压药。血压降得过低可加重脑缺血。
（2）防治心脏病。主要药物是阿司匹林和华法林。阿司匹林主要用于非心源性栓子引起的脑梗死，华法林多用于风湿性心脏病伴有心房颤动者。华法林每日维持量为2～4毫克，应检测凝血酶原时间和活动度，开始10日内每日检测1次，以后每周检测3次，凝血酶原稳定于治疗所需指标后，每7～10日测定1次。还要积极治疗糖尿病；防止血脂异常。要有合理的生活方式，如平衡饮食，运动锻炼，保持良好心态，慎用避孕药物，少吸烟或不吸烟、不酗酒。
（3）降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗死时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和呋塞米。
（4）预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。
（5）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。
总之，对大面积脑梗死患者，在急性期应以西药治疗为主，及时应用脱水药消除脑水肿，最大限度减轻脑损伤。对一般脑梗死患者，应用西药如抗血小板聚集药、钙拮抗药、血管扩张药等；同时，可配合中医辨证分型用药，并可静脉滴注中药川芎嗪等。
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5。 脑梗死急性期改善脑血液循环药物的应用（）
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。 脑梗死急性期改善脑血液循环药物的应用
一般采用扩容和血管扩张药治疗，可以改善脑的血循环，增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小梗死范围。
常用的药物有低分子右旋糖酐、706代血浆、烟酸、*、曲克芦丁、山莨菪碱、复方丹参注射液、川芎嗪、环扁桃酯（抗栓丸）、己酮可可碱、倍他司汀、氟桂利嗪等。低分子右旋糖酐有扩充血容量，降低血黏度，改善微循环，防止红细胞凝聚作用，每日静脉滴注250～500毫升，连用7～10日。
3～5日后，再用脑血管扩张药，如曲克芦丁或*缓慢静脉滴注，每日1次，7～10次为1个疗程。
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6。 脑梗死急性期脱水药的应用（）
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。 脑梗死急性期脱水药的应用
目前临床上最常用的脱水药物有三大类，即高渗液、利尿药及自由基清除药。
高渗液能起到高渗利尿脱水作用，常用甘露醇和甘油。①20％甘露醇在减轻脑水肿、降低颅内压方面作用快，效果显著，且有清除自由基，如毒性最强的自由基的作用，从而保护脑细胞。有人认为，甘露醇能降低全血黏度，减少血管阻力，提高脑灌注量，改善脑循环。②甘油的优点是作用持续时间长，反跳作用甚微，甘油可作为能量被利用，能改善钠泵功能，有利于细胞毒性脑水肿的消除；促代谢而改善脑功能；渗透压性利尿作用较小，肾损害较轻。
利尿药也有脱水、降颅压作用，尤其适用于伴有心功能不良者。常用的药物有螺内酯（安体舒通）、呋塞米、依他尼酸（利尿酸）等。
缺氧后产生的自由基连锁反应，可使细胞膜发生过氧化损害，从而导致脑水肿和微循环障碍，所以应清除自由基。常用的药物，如地塞米松（或泼尼松）、*类、维生素E、维生素C、氯丙嗪、甘露醇等。地塞米松具有稳定细胞膜和溶酶体膜的作用，抑制花生四烯酸从细胞膜上释放，从而抑制自由基对脑血管壁的损害，研究中曾发现地塞米松可促进消化道出血，尤其合用醋酸香豆素（新抗凝）片时，消化道出血的发生率时显增高。故应慎用。
对较大面积的梗死应及时应用脱水治疗，如20％甘露醇250毫升静脉滴注，每日2～4次，有心律失常者或心功能不全者禁用。此外，可选用10％甘油500毫升静脉滴注，每日1次。该药作用起效较慢，但持续时间较长，且无反跳作用。
20％甘露醇125毫升静脉滴注，每4～6小时1次，可和呋塞米40毫克静脉推注交替使用。输入后4小时内如尿量少于250毫升，要慎用或停用，检查肾脏情况。
50％甘油盐水，按每千克体重1克/口服，每4小时1次，或首次给服100毫升，以后60毫升1次，每日4次。或10％甘油静脉用制剂500毫升，静脉滴注。
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7。 脑梗死急性期抗凝治疗的应用（）
7
。 脑梗死急性期抗凝治疗的应用
对缺血性脑中风患者应用抗凝治疗，即被动的使机体增加肝素或类肝素含量，以加强抗凝过程，阻止凝血或血栓形成，在理论上讲是十分必要的，但由于�
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