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临床执业医师考试冲刺试题和解析-第8部分
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4．治疗
以根治性肾切除为主。范围包括患肾、肾周筋膜、脂肪囊，同侧肾上腺及肾门淋巴结。癌栓进入腔静脉应取出。孤立肾可行单纯肿瘤切除术。肾癌放疗与化疗效果欠佳，但必要时亦可联合应用。免疫治疗有一定疗效。肾癌已有转移并非手术禁忌证。
根治手术治疗后5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60％～90％；未侵犯肾周筋膜者40％～50％；肿瘤超出肾周筋膜者仅2％～20％。肾癌偶可见到原发肿瘤切除后转移灶自行消退；亦可能有10年以上远期发者。
第64题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点2：流产的临床表现及临床类型；
1．临床表现
主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。早期自然流产的全过程为先出现阴道流血，而后出现腹痛。晚期流产的临床过程与早产及足月产相似，胎盘继胎儿娩出后，通常出血不多，所以，晚期流产的全过程为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），后出现阴道流血。
2．临床类型：按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。
（1）先兆流产：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，相继出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗，症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。
（2）难免流产：指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。
（3）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出体外，尚有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生失血性休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。
（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。
☆☆☆☆考点4：流产的诊断与鉴别诊断；
1．病史
应询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及持续时间，有无腹痛，腹痛部位、性质、程度，有无阴道排液及妊娠物排出。
2．查体
在消毒情况下进行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞子宫颈口内；子宫大小与停经周数是否符合，有无压痛等，双侧附件有无压痛、增厚或包块。
3．辅助检查
（1）B型超声检查：对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。
（2）妊娠试验：早孕诊断试纸法对诊断妊娠有价值。现多选用放射免疫法进行血β…HCG的定量测定，以了解流产的预后。
（3）激素测定：主要测定血孕酮水平，可协助判断先兆流产的预后。
4．鉴别诊断
早期自然流产应与异位妊娠及葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。
第65题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆考点9：羊水栓塞的处理；
一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即进行抢救。重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭、预防DIC及肾功能衰竭。
1．解除肺动脉高压，改善低氧血症
（1）供氧：保持呼吸道通畅，立即行面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时行气管切开。
（2）解痉药物应用：缓解肺动脉高压，改善肺血流灌注，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。盐酸罂粟碱，为解除肺动脉高压首选药物。阿托品，心率快者不宜使用。可阻断迷走神经反射所引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，与罂粟碱联合应用效果更好。氨茶碱可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。酚妥拉明为肾上腺素能抑制剂，有解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压的作用。
2．抗过敏，抗休克
（1）抗过敏：早期使用大剂量糖皮质激素，可抗过敏，解痉，稳定溶酶体，保护细胞。
（2）抗休克：急性羊水栓塞初期多因过敏，左心排出量骤降而发生休克；后期则多因凝血功能障碍所致大量子宫出血而发生休克。补充血容量：扩容可用右旋糖酐；并应补充新鲜血液和血浆。抢救过程中应作中心静脉压测定（CVP），了解心脏负荷状况，指导输液量及速度。
（3）适当应用升压药物：休克时可选用多巴胺或选用间羟胺可根据休克时血压情况调整速度。
（4）纠正酸中毒：应作血氧分析及血清电解质测定，若有酸中毒可用5％碳酸氢钠，并及时纠正电解质紊乱。
（5）预防纠正心衰：脉快者可应用冠状动脉扩张剂，并应考虑较早应用强心剂。
3．防治DIC
尽早应用抗凝剂是控制DIC发展的关键；产后羊水栓塞及DIC后期继发性纤溶亢进时，则以补充凝血因子，改善微循环，纠正休克及抗纤溶药物治疗为主。肝素钠、抗血小板凝集药物、补充凝血因子（输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等）、抗纤溶药物。
4．预防肾功能衰竭、预防感染
注意尿量，当血容量补足后若仍少尿，可用呋塞米20～40mg静脉注射，或甘露醇250ml快速静脉滴注，扩张肾小球动脉预防肾衰，并应注意检测电解质。应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
5．产科处理
抢救羊水栓塞产妇时，若在第一产程，应行剖宫产终止妊娠去除病因。若在第二产程中发病，行阴道助产结束分娩。若发生产后大出血，积极处理后，短期仍无法止血者可行子宫切除减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。
第66题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点3：结核菌素试验；
此试验可测定受试者是否感染结核菌。小儿受结核感染4～8周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。结素反应的局部炎症主要由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，使身体组织对结核菌及其代谢产物产生迟发性变态反应。
1．试验方法
常结核菌纯蛋白衍生物（PPD），一般用0。1mlPPD（每0。1ml含5个结素单位）注入左前臂掌侧面中下1/3交接处皮内，使之形成直径6～10mm皮丘，48～72小时观测结果，以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均直径判断反映强度。硬结直径不足5mm为“…”；5～9mm为“＋”；10～20mm为“＋＋”；20mm以上或还有水疱及坏死者为“＋＋＋”；为强阳性反应。
2．临床意义
（1）阳性反应
①曾种过卡介苗，人工免疫所致；
②儿童无明显临床症状，表示受过结核感染；
③3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；
④小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有活动性结核病；
⑤在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度大于6mm，表示新近有感染。
（2）阴性反应
①未感染过结核；
②结核变态反应前期（初次感染后4～8周内）；
③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如：部分危重结核病患者；急性传染病；体质极度衰弱者；应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺病等；
④技术误差或所用结核菌素已失效。
第67题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点10：结核性脑膜炎的临床表现；
1．典型结脑起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致可分为3期：
（1）早期（前驱期）
约1～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒等。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。
（2）中期（脑膜刺激期）
约1～2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征，如定向障碍、运动障碍和语言障碍；眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。
（3）晚期（昏迷期）
约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁惊厥，最终脑疝死亡。
2．不典型结脑
约占6。2％，主要表现以下特点：
（1）婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主；
（2）早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍；
（3）早期出现时血管损害者可表现为肢体瘫痪；
（4）合并脑结核瘤者可出现类似颅内肿瘤表现；
（5）当颅外结核病变极其严重时，可掩盖脑膜炎症状而不易识别；
（6）在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。
☆☆☆☆考点5：原发型肺结核的病理；
结核菌吸入至肺，引起特异性与非特异性的组织反应。肺部原发病灶多位于胸膜下，在肺上叶底部和下叶的上部，以右侧较多见。其基本病变为渗出、增殖与坏死。渗出性改变以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为其主要成分。增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主，上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞是结核性炎症的主要特征，坏死的特征性改变为干酪样改变，常出现于渗出病变中。
典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为肿大的肺门淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄愈小，此种大片性病变愈显著。引流淋巴结肿大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。
病理转归如下：
1．吸收好转
病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。此种转归最常见，出现钙化表示病变至少已有6～12个月。
2．进展
①原发病灶扩大，产生空洞；
②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；
③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。
④结核性胸膜炎。
3．恶化
血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。
第68题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点17：并存症及并发症的治疗；
对并存佝偻病、营养不良者，应予相应治疗。对并发脓胸、脓气胸者，及时抽脓抽气。
遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：
1．年龄小，中毒症状重；
2．脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者；
3．张力性气胸。至肺大疱可随炎症控制而消失。
第69题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点7：营养性缺铁性贫血的实验室检查；
1．血象
血红蛋白降低比红细胞减少明显，呈小细胞低色素性贫血。血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积（MCV）小于80fl，平均红细胞血蛋白量（MCH）小于26pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于0。31。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无特殊改变。
2．骨髓象
幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞浆量少，边缘不规则，染色偏蓝，显示胞浆成熟程度落后于胞核。粒细胞系、巨核细胞系一般无明显异常。
3．铁代谢的检查
（1）血清铁蛋白（SF）：SF值可较灵敏地反应体内贮铁情况。其放射免疫法测定值低于12 μg/L提示缺铁。
（2）红细胞游离原卟啉（FEP）：红细胞内缺铁时原卟啉不能完全与铁结合成血红素，血红素减少又反馈性地使原卟啉合成增多，因此未被利用的原卟啉在红细胞内堆积，使FEP值增高。
（3）血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）：缺铁性贫血时SI降低，TIBC增高及TS降低。SI小于9。0～10。7μmol/L（50～60μg/dl）有意义。TIBC大于62。7mol/L（350μg/dl）及TS小于15％意义。
（4）骨髓可染铁：骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，缺铁时细胞外铁粒减少，铁粒幼细胞数亦可减少（小于15％），是反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。
第70题
试题答案：D
考点：
第一单元 医疗与妇幼保健监督管理法规 ☆☆☆☆☆考点3：第三章 医疗事故的技术鉴定；
第二十条 卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
注解：
病员及其家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，由卫生行政部门处理。对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论或者对卫生行政部门所作的处理不服的，病员及其家属和医疗单位均可在接到结论或者处理通知书之日起十五日内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或者向上一级卫生行政部门申请复议；也可以直接向当地人民法院起诉。
第二十一条 设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。
必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。
第二十二条 当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。
第二十三条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库。
专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成：
（一）有良好的业务素质和执业品德；
（二）受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上。
符合前款第（一）项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库。
负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会依照本条例规定聘请医疗卫生专业技术人员和法医进入专家库，可以不受行政区域的限制。
第二十四条 医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。
参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。
符合本条例第二十三条规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入专家库，并承担医疗事故技术鉴定工作。
第二十五条 专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。
第二十六条 专家鉴定组成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：
（一）是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；
（二）与医疗事故争议有利害关系的；
（三）与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。
第二十七条 专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。
任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员。
专家鉴定组成员不得接受双方当事人的财物或者其他利益。
第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。
当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：
（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；
（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；
（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；
（四）封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；
（五）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。
医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
第二十九条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。
负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会可以向双方当事人调查取证。
第三十条 专家鉴定组应当认真审查双方当事人提交的材料，听取双方当事人的陈述及答辩并进行核实。
双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。
第三十一条 专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。
医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：
（一）双方当事人的基本情况及要求；
（二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；
（三）对鉴定过程的说明；
（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；
（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；
（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
（七）医疗事故等级；
（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。
第三十二条 医疗事故技术鉴定办法由国务院卫生行政部门制定。
第三十三条 有下列情形之一的，不属于医疗事故：
（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；
（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；
（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；
（四）无过错输血感染造成不良后果的；
（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；
（六）因不可抗力造成不良后果的。
第三十四条 医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。
第71题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆�
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