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内病外治腹穴疗法-第7部分
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较轻者，舌苔多薄；病邪入里，病情较重，或内有饮食痰湿停滞者，舌苔多厚。在疾病发展过程中，舌苔由薄变厚，表示病邪入里，病情由轻转重，为病进；若苔由厚变薄，表示邪气得以内清外达，病情由重转轻，多属病退。
润、燥苔，舌苔滑润多津，称为润苔，是津液未伤，或水湿内停的表现。舌苔干燥少津，称为燥苔，是热盛伤津，或阴液亏耗之象。一般来说，在疾病发展过程中，舌苔由润转燥，说明津液已伤，反之，舌苔由燥转润，为津液渐复。
腐、腻苔，苔质颗粒细小致密，中厚边薄，刮之易去者，称为腻苔。苔质颗粒较大，疏松而厚，形如豆腐渣堆积舌面，刮之易去者，称为腐苔。腻苔多为阴邪内停，阻遏阳气而成。常见于湿浊、痰饮、食积、湿温等证。腐苔乃因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上泛所致。常见于食积胃肠、痰浊内蕴，或内有痈疡之证。舌苔白腻，多为湿痰，或寒凝中土，胃阳虚衰。舌苔黄腻，多为痰热，食滞化热，腑气不利之证。舌苔厚腐，多为饮食停积胃肠。若舌苔脓腐、粒厚，色白或赤或紫，多为内痈之证。若舌苔霉腐，舌苔或满舌白衣，或为饭粒状糜点，称为口糜，乃因胃体腐败，浊腐之气蒸腾上升而成。
剥落苔，舌上本有苔，若局部或全部消失者，称为剥落苔。舌苔的有无与消长变化，是正邪斗争互为消长的表现。诊察舌苔剥落变化，可以测知胃气、胃阴的存亡，判断疾病预后。舌苔全部脱落，以致舌面光洁如镜，称为光剥舌。主胃阴枯竭，胃气大伤。乃因胃气匮乏，不能上熏于舌；胃阴枯涸，不能上潮至口所致。若舌苔剥落不全，剥落处光滑无苔，称为花剥苔，又称地图舌。花剥苔的主病，也属胃的气阴两伤之候，但其病情较光剥苔为轻，故仅仅舌苔部分落脱。若花剥苔而兼有腻苔者，说明痰浊未化，正气已伤，病情较为复杂。
有根、无根苔，舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之不去，似从舌里生出者，称为有根苔，亦称真苔。若舌苔四周洁净如截，似浮涂于舌面，非舌所自生，刮之即去者，称为无根苔，亦称假苔。有根苔与无根苔的检查，可用刮舌的方法加以区别。若刮后光滑洁净，舌质光润者，是无根苔；反之，刮后仍留有薄苔，舌质不露者，是有根苔。有根苔是由脾胃之气熏蒸，上聚于舌面而成，表示有胃气，主实证、热证。无根苔乃因久病之后，胃气匮乏，不能续生新苔，而已生之苔逐渐脱离舌面所致，表示胃气已衰，常见于虚证、寒证。因此，观察苔之有根与无根，对了解正邪盛衰，胃气有无，从而判断病情轻重，病势顺逆有着重要意义。
偏全苔，苔布满全舌者，称为全苔。舌苔仅布于某一局部，或左或右，或前或后，或内或外，称为偏苔。观察舌苔之偏全，可以了解病变的部位。舌见全苔，为邪气弥漫，湿痰阻中。若外有苔（舌尖部分）而内无苔，是邪气入里但未深，而胃气却先伤，不能化生舌苔，所以舌尖有苔而根无苔。若内有苔（舌根部分）而外无苔，是里邪虽减，但胃滞肠积尚存，素有痰饮之人，亦可见此苔。若舌苔偏于左侧或右侧，为邪在半表半里，或肝胆湿热，亦可因一侧齿脱，仅用另一侧咀嚼食物所致。舌中心无苔或边厚中薄，为阴虚、血虚或胃气伤。
⑨舌质与舌苔的综合观察。疾病的变化是一个复杂的病理过程，在舌象上的变化，亦不尽相同。由于导致疾病的原因各异，邪正盛衰之别，病性的寒热虚实也不同。因此，舌象的异常变化有时反映于舌苔方面为甚，有时则反映于舌质方面为甚。一般来说，观察舌质重在辨正气的盛衰，血病的变化，五脏的病变；观察舌苔重在辨邪气的深浅、性质，气病的变化，六腑的病变。因此，在具体望舌时，观察舌质和舌苔的变化，既要分看，又要合察，将二者有机地结合起来分析，才能正确地诊断疾病。
（二）闻诊
闻诊是指医生运用听觉和嗅觉，辨别病人声音和气味变化，以诊察疾病的方法。闻诊包括听声音和嗅气味两个方面。听声音包括诊察病人的发声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、肠鸣等各种声响的变化；嗅气味包括嗅病人躯体、口鼻、分泌物、排泄物等所发出的种种异常气味。人体的各种声音和气味，都是在脏腑生理活动和病理变化过程中产生的，所以辨别声音和气味的变化，可以了解脏腑的生理和病理变化，为辨证论治提供依据。在此介绍与腹部脏腑疾病相关的诊察，余可参阅《中医诊断学》。
1。 呕吐 呕吐为胃腑病变的主要症状，总因胃失和降，胃气上逆所致。古人将呕吐分为呕、吐、干呕3种不同情况。即有声有物谓之呕；有物无声谓之吐；有声无物谓之干呕，又称为哕。
根据呕吐声音的强弱及吐势急缓，有助于辨别病症的寒热虚实。一般而言，吐声低弱，病势徐缓者，属虚属寒，多因胃气不足，或中阳不振，致使胃失和降而成。若吐声壮厉，病势急猛者，属热属实，常因邪热犯胃，或食积痰饮等停滞于胃，造成胃气上逆所致。患者朝食暮吐，或暮食朝吐，称为反胃，多因胃寒脾弱，不化水谷所致。若患者渴欲饮水，水入则吐，兼见小便不利等症，为伤寒病太阳蓄水证，因邪犯太阳膀胱，邪与水结，膀胱气化不利所致。若呕吐脓汁，其味臭秽，属胃痈，多是热毒壅滞于胃，热蒸肉腐，蕴热成脓。
2。 呃逆
呃逆，是指咽喉间呃呃连声，声短而急的症状。呃逆，即俗称打咯，总因胃气上逆所致。根据呃声的高低、强弱和间歇情况，分辨病症的寒热虚实。
新病呃逆，呃声响亮，连声有力者，属实证，多因寒邪、胃火、食滞所致。久病呃逆，呃声低弱，断续无力者，属虚证，多因脾阳虚，或久病及肾，脾肾阳虚，或胃阴不足所致。若呃声沉缓，兼见面色青，胃脘不舒，得温则减，得寒则甚，属寒证，多因寒邪客胃，胃阳被遏，失于和降所致。呃声高亢而短，兼见面赤，身热，烦渴，便秘等症，属热证，因火热之邪客犯于胃，胃气失和所致。久病呃逆，持续不止，呃声低弱，是胃气衰败之征。若出现在急重病症后期或老年正虚患者，则属病情危重，预后不良。若偶因进食仓促，或触冒风寒，一时气逆作呕，大都轻微而能自愈。
3。 嗳气
嗳气，是指胃中气体上出于咽喉，由口排出，同时发出低沉且长之声的一种症状。嗳气古名“噫”，俗称打饱嗝。总由胃气上逆所致。根据嗳气声的强弱、发病情况等，可以辨别病症的虚实。
嗳声响亮，频频而作，多由食滞、肝郁所致。食滞胃脘者，嗳气每于食后频作，且气味酸腐而臭（称嗳腐），脘部胀满，嗳后脘部稍觉宽舒，因宿食停胃，胃脘气滞，失于和降，胃气上逆而成；属肝郁者，则嗳气频作，兼见胸闷不舒，胁肋隐痛，得嗳与矢气则胁肋宽舒，每随情绪变化而诱发、增剧或减轻，因肝气郁结，横逆犯胃，胃气失和所致。
若唉声低沉，声音断续，嗳气无酸腐味，兼见食少，面色萎黄或淡白者，属脾胃虚弱，因脾胃虚弱，纳运失常，胃气不和所致。
伤寒病经过发汗后，造成胃气不和，亦可出现嗳气。正常人食后嗳气，非为病态，乃因饮食入胃之后，排除胃中之气而致。
4。 肠鸣
肠鸣又称腹鸣，即指胃肠蠕动，漉漉作响之声的症状。总因胃肠气机升降失调所致。肠鸣与脾、胃、肝、肾及大肠关系密切。大肠为传导之宫；脾主升，胃主降；肝主疏泄，调畅气机；肾阳温煦他脏，为阳气之本。以上脏腑功能失调，均可导致气机升降失常而致肠鸣，可根据肠鸣的部位、声响特点，辨别病位、病性。
若腹中肠鸣如雷，兼见形寒肢冷，呕吐清水，大便稀溏等症，多属中焦寒湿，因寒湿胜于肠间，传导失司所致；兼见脘腹冷痛，便溏，肢厥吐逆，腰膝酸冷，则属脾肾阳虚，因于脾肾阳虚，温煦失职，大肠传导功能失职所致。若胃脘腹鸣，如囊裹水，辘辘有声，属痰饮停胃，因痰饮停聚胃，下行肠间所致。若肠中漉漉，得温、得食则减，受寒、饥饿时则加重，是中虚胃肠不实，因中焦虚弱，脾胃纳运失常，以致胃肠空虚而成。若肠鸣阵作，伴有腹痛，时而腹泻，胸胁不舒等症，为肝脾不和，常因情志所伤，肝失条达，脾失健运，使大肠传导失职所致。正常人饥饿时，胃肠空虚，亦常出现肠鸣。
（三）问诊
问诊是指医生询问病人或陪诊者，借以了解病情的一种诊断方法。通过问诊可以了解疾病的发生、发展、治疗经过、现有症状及其他与疾病有关的情况。明代张仲景参考前人的经验，结合自己的临床实践，将问诊的内容整理成“十问歌”，后人又略作修改补充而成为：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”详细内容可参阅《中医诊断学》。
（四）切诊
切诊是指医生运用手掌或手指的触觉，对病人体表的一定部位进行触、摸、按、压，从而推测病情以诊断疾病的方法。包括脉诊和按诊两个部分。
1。 脉诊
亦称切诊、候脉、持脉、按脉等，是医生运用手指的触觉切按病人一定部位的浅表动脉以探测脉象，从而了解病情，辨别病症的一种诊断方法。它是中医学的一种独特的诊断方法。通过切脉，可以了解脏腑气血的盛衰和整体的病变。因为心主血脉，心为气血运行的动力，它推动气血沿脉道环流全身，内至脏腑经络，外达四肢百骸，脏腑之气也能通过血脉而作用于全身。所以，若脏腑、经络有病，气血盛衰，皆可影响于心、血、脉三者，使之发生变化而从脉象上反映出来。
【切脉诊病的原理】 脉象的形成是由心气推动心脏搏动，使营血在脉道中运行时产生脉动应指而成像的，称为脉象。脉象的形成虽为心主血脉功能的具体反应，但与脏腑整体功能的协调平衡密切相关。如肺主气、司呼吸、朝百脉而主制节，通过肺吸入自然界的清气与脾胃所化生的水谷精气，聚于胸中而成宗气，宗气能贯注心脉以行血。如《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脏。”肝藏血，主疏泄，能贮藏和调节血量，助其血行。脾为气血生化之源，又能统摄血液，使血液在脉道中正常运行而不迫出脉外。肾藏精，精可化血，亦能化气，肾精所化生之气，称为元气，是人体生命活动的原动力，以三焦为通道激发和推动各脏腑功能活动，保证了血液的生成和运行。由此可见，脉象的形成，除与心主血脉的功能密切相关外，实际上是脏腑整体功能平衡协调的结果。通过切脉，可以了解脏腑气血的盛衰和整体的病变。正如元代滑伯仁《诊家枢要》中所说：“脉者，气血之先也，气血盛则脉盛，气血衰则脉衰，气血热则脉数，气血寒则脉迟，气血微则脉微，气血平则脉治。”这便是切脉可以诊病的原理。
【脉诊的方法】
（1）脉诊位置：临床上普遍采用寸口脉诊法。寸口是指鱼际后约1寸的部位，而寸口脉又分寸、关、尺三部，即桡动脉搏动处（图19）。
图19 脉诊寸关尺分布示意
（2）注意事项：①诊脉应于病人与医生保持安静时进行。②病轻者宜正坐，将前臂向前展平，手臂与心脏近于同一水平，在腕下放一松软的布枕，使血液流行无阻，而不致影响脉搏。若病人不能起坐，应仰卧平臂仰掌，不宜侧卧。③医生正坐于患者的侧面，用左手诊病人的右手，用右手诊病人的左手。先以中指按高骨（桡骨茎突）内侧，以定关位，然后将食指放在中指之前定寸位，无名指放在中指之后定尺位。由于人的食指、中指、无名指三指，有长有短，参差不齐，所以诊脉时，必须将长的中指、无名指略为弯曲呈弓形，使三指平齐，节节相对，以指腹接触脉体。此外，由于病人的上臂长短不同，所以布指的疏密，要与患者的身长相适应。身材高大者，指略疏；身材矮小者，布指略密；中等身材，则布指不疏不密。④医生布指后，应思想集中，平静地调匀自己的呼吸，用一呼一吸的时间，去计数病人脉动的次数，若一息脉来4～5次，即为正常。以此来推测异常脉搏的次数。⑤医生在诊脉时，应当运用不同指力来探索病情，指力可分轻、重、不轻不重3种，分别称举、按、寻。举，即轻用力按在皮肤上，体察脉象，亦称浮取，适用于诊取浮脉之类脉象；按，即重下指力或推筋着骨，体察脉象，亦称沉取，适用于诊取沉、牢之类脉象；寻，即用不轻不重的中等用力按到肌肉，或挪移手指，时举时按，仔细寻找，体察脉象者曰寻，亦称中取，适用于诊取缓脉之类脉象。⑥每次诊脉的时间，不得少于脉搏跳动50次的时间总和。如果第一个50次跳动尚未体察清楚，还须延长到第二或第三个50次跳动。这主要是了解50次跳动中有无促、结、代脉，不能草率从事，否则往往造成漏诊。脉搏有位、数、形、势之别，诊脉时应有步骤地从位、数、形、势上区别不同的脉象。一般的程序是：先定位以分浮沉；次以息计数而定迟数；后辨形以别大小、长短；最后审势，以候虚实散弱。当细心体会，才能全面而正确地体察脉象，才能为辨证论治提供必要的客观依据。
【脉 象】
（1）正常脉象：首先需知正常脉象是寸关尺三部有脉，不浮不沉，中取明显，不快不慢，一息脉来4～5次（成人每分钟脉跳60～80次），不大不小，从容和缓有力，节律整齐。正常脉有3个特点：有胃气、有神与有根。
①有胃气的脉象。表现为脉来不浮不沉，不疾不徐，从容和缓，节律一致。辨胃气的有无，对判断预后，了解邪正进退，有一定的意义。凡病脉不论浮沉迟数，但有徐和之象，便是有胃气，是疾病向愈的征象，预后一般较好。
②有神之脉象。表现为脉来柔和有力，节律匀整。察神气的有无，对推断疾病的预后和了解邪正的进退，有一定的临床意义。结合总体望诊的望神，得神者昌，即病情轻浅预后良好；反之，则失神者亡，预后欠佳。
③有根之脉象。表现为指在尺部或沉取，脉来从容不迫，应指有力。不论病情如何危重，只要尺部或沉取而和缓，六脉重按和缓，就是脉有根。尺部有根，病虽危重，尚不至于死亡；若尺脉全无，则说明病情危重。
脉象中应有胃气、有神与有根，而且三者是密切联系的，一般脉有胃气，也就必然有神有根。脉有胃气、神根，说明了脾（胃）、心、肾三脏功能尚存。先天、后天及全身之气未衰败，虽病情危重，尚可挽救，经恰当的治疗和护理，亦可恢复健康。
（2）病理脉象：疾病发生引起气血变化所产生的异常脉象，称为病脉。一般来说，除了正常生理变化范围及个体生理差异之脉象，均属病脉。临床常用28种脉象，即浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、长、短、洪、微、紧、缓、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、细、伏、动、促、结、代、疾等。诊察脉象因个人经验及体会不同，所察脉象难以准确的划分，也较难以掌握。王叔和说：“脉理精微，其体难辨……在心易了，指下难明。”
临床上一般将脉象分为浮、沉、迟、数、虚、实六大类，作为辨证的纲领。此六脉分别是表证、里证、寒证、热证、虚证、实证的脉象。张景岳说：“万病之本，只此表、里、寒、热、虚、实六者而已。”
①浮象类。脉位均属浅表，如浮、濡、芤、散、革、洪脉等。
②沉象类。脉位均属深里，如沉、伏、牢脉等。
③迟象类。脉率均迟慢，如迟、缓、涩、结、代脉等。
④数象类。脉率均快速，如数、疾、动、促脉等。
⑤虚象类。脉势均举按无力，如虚、细、微、弱、短脉等。
⑥实象类。脉势均举按有力，如实、弦、紧、滑、长脉等。
有些脉象较为相似，容易混淆，应予以鉴别。在此不一一细述各脉象，仅将以上脉类以表格形式列出，以便鉴别（表1）。
表1 脉象鉴别表
（3）小儿脉诊：小儿脉诊与成人有所不同。小儿臂短，寸口狭小，难分寸、关、尺三部，且诊易惊哭，惊则气乱，脉气亦乱，故难于掌握。一般多采用一指定三关的方法，即医生用左手握住小儿手，再用右手拇指按小儿掌后桡骨茎突脉上，分寸、关、尺，以定息数；对4岁以上的小儿，则以桡骨茎突中线为关，以一指向关之前后滚转，以候三部之脉；7～8岁时，可以挪动拇指切诊其三部。10岁以上，可按成人三部取脉。
小儿生机旺盛，发育迅速，故脉来次数与成人不同。5～6岁小儿，一息6至为平脉，一息8～9至为数，一息4～5至为迟。3岁以下，一息8至为平。小儿年龄愈小，脉来愈快，初生婴儿每息可6～7至。小儿病脉，常以浮、沉、迟、数来确定病症的表、里、寒、热；以有力无力定虚实。一般来说，浮脉主表，浮而有力为风热，浮而无力为里虚。沉脉主里，沉而有力为痰食，沉而无力为气滞。数脉主热、主惊。浮数为表热；沉数为里热；数而有力为实热；数而无力为虚热。迟脉主寒，主不足。浮迟为外寒；沉迟为内寒；迟而有力为实寒、为痛；迟而无力为虚寒。
2。 按诊
是指医生用手触、摸、按、压病人的某些部位（肌肤、胸腹、手足），从局部冷热、软硬、疼痛、痞块或其他异常变化，从而推断病变的部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。在这里仅介绍腹部按诊的方法。其他可参阅《中医诊断学》。
腹腔内有除心肺以外的脏器，经络循行经过腹部，通过按腹部可以了解有关脏腑的病变。按腹部主要通过凉热、软硬度、胀满、压痛等情况以辨别病情的虚实寒热。
【辨凉热】 凡腹壁冷，喜暖手按抚者，属虚寒证；腹壁灼热，喜冷物按放者，属实热证。
按脐腹尚可辨别真假寒热。若按之脐腹灼热而灼手，症虽见肢厥、下利，为真热假寒。若按脐腹两旁虽热，但久按脐觉冷，症虽见面红、口渴者，为真寒假热。
【辨痞满与结胸】 心下（多指胃院）满闷，按之濡软无痛为痞证。若按之坚硬而疼痛者，为结胸。前者多属虚，后者多属实。
【辨腹满、疼痛】 腹部胀满疼痛有虚实寒热之分，气血虚实之异。凡腹痛喜按者属虚；拒按者为实。绵绵而痛，欲热手按之者属寒；时痛时止，热手按而不散者属热。痛有定处不移，按之痛剧为血实；按之痛减者气虚。按之局部灼热，痛不可忍者，多为内痈。腹部胀满，按之有充实感，有压痛，叩之声音重浊的为实满；若按之觉软弱，无压痛，叩之空响的为虚满，多属气胀。
腹部胀大尤甚，按之如鼓状者，称为臌胀。臌胀有水臌与气臌之分。如按之如囊裹水，腹壁有凹痕，且有波动感者为水臌；若叩之如鼓空响，按之无凹痕，无波动感者，为气臌。
小腹拘急或按之硬痛，小便自利，其人如狂者，为蓄血证。右少腹作痛，按之痛剧，有包块应手者，多为肠痈。左少腹作痛，按之累累有硬块者，肠中有燥矢（屎）。若按之如筋结，或起伏聚散，往来不定，病有休止，或按之如有物如蚯蚓蠕动者，为虫积。
【辨积聚】 积聚是指腹内有块状，或肿或痛，见症不一。积为脏病，痛有定处，按之不移，有形可征，多病在血分。聚为腑病，按之痛无定处，时聚时散而无形，多病在气分。
【辨脐间动气】 脐名神阙，为神气之所会。脐间动气，在脐之上下左右，属冲任与肾之气。按诊时，将三指密布按脐上下左右，若动而和缓有力，为肾气充盛之征。其动沉微者，为命门不足。按之即散为元气虚败。按之不动，如指入灰中为冲任空竭。若见脐下跳动，筑筑然不宁，甚则上引及心，心亦悸动，为真元不守，大虚之候。
3。 经络诊察
另外，根据经络腧穴学理论，可以应用经脉切诊及穴位切诊法，以辅助诊断。
“经络诊察”是通过对经脉及腧穴的观察及按切来确定病变归属经脉的方法，这是根据经络具有诊断疾病的作用而确立的一种归经方法，在此介绍经络望诊法、经穴触诊法。
【经络望诊】 经络望诊法主要是通过观察经脉循行部位在色泽、润燥及组织形态等方面所表现出来的一系列病理变化来分析是属于何经的病变。由于脏腑有病能够通过经络反映到体表的相应部位，出现种种特异的、可见的“经络现象”，故可借以诊断疾病。例如，上肢外侧上�
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