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脑中风用药知识与防治-第6部分
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少发生“首剂现象”（0。7％），对脂肪代谢有较好的影响。该药口服吸收良好，首次用药半衰期为10～18小时，多次用药后可延长22～24小时，常用剂量为每日1毫克。用于脑中风患者较安全。
（3）β受体阻滞药：这类药物不能改善脑血流量的减少，对脑中风康复期高血压的脑血流自动调节能力无明显保护作用，故一般不选择。
（4）利尿药：近年研究显示，小剂量利尿药虽具有良好降压效果及不良反应较少等优点，但因其易引起老年患者血黏度升高，有导致微循环障碍及发生新梗死的危险，故对脑中风康复期的高血压患者应避免使用这类药物。
（5）血管紧张素转换酶抑制药：这类药物对高血压患者的心、脑、肾等靶器官具有极其重要的保护作用。对病情稳定的非急性期脑中风患者，降压治疗有其长期益处，血压水平应控制在140/90毫米汞柱以下。在所有的血管紧张素转换酶抑制药中，以含羧基的长效制剂贝那普利（洛汀新）和喹那普利具有较高组织亲和力，并有超越降压的靶器官保护作用，对内皮功能改善作用更强。更适用于高血压合并脑中风患者。而卡托普利和福辛普利对神经组织亲和力较低。有试验证实，脑中风后无论血压水平是否升高，应用长效制剂培哚普利（雅施达）为基础治疗，单用或联用利尿药，可减少脑中风患者再发脑中风的危险，并使脑中风复发率下降28％。一般来说，可在医生的指导下，选用下列药物治疗（表1）。
表1 血管紧张素转换酶抑制药
（6）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：对高血压合并脑中风患者不能耐受血管紧张素转换酶抑制药者，可选用下列降压药（表2）。
表2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
（7）脑中风患者联合用药：其目的是为了更稳定的降压达标，常采用血管紧张素转换酶抑制药＋钙拮抗药，或血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药＋利尿药，血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药＋钙拮抗药＋利尿药治疗。若心室率过快可加用β受体阻滞药，值得注意的是：在脑中风患者血压波动性增高时，口服硝苯地平进行急速降压治疗会增加再梗死风险。故高血压病指南及脑中风指南均将硝苯地平系列为脑中风后急速降压的禁忌药。
（8）下列降血压药慎用
①中枢性降压药。如甲基多巴（爱道美）；α受体阻滞药，如哌唑嗪（脉宁平）、特拉唑嗪（高特灵）、多沙唑嗪（必欣亚），以及β受体阻滞药，如可乐定等均有致体位性低血压的可能，因此要慎用或不用。
②复方降压制剂。如北京降压0号、复方利舍平片（复降片）均含有小剂量利舍平，可致倦怠、精神抑郁、头晕、嗜睡等不良反应，容易掩盖脑中风症状。珍菊降压片内含小剂量可乐定，可致口干、头晕、体位性低血压。复方罗布麻片内含小剂量胍乙啶，也有致体位性低血压的可能。老年人要慎用。
总之，凡一线降压药物，如利尿药、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药及新近问世的血管紧张素Ⅱ受体阻滞药都适合这类患者，但钙离子通道受体阻滞药似乎更受青睐。因为这类药物不但控制血压的效果良好，而且已被证明能减轻动脉狭窄，防止和逆转动脉粥样硬化病变在颈动脉的发生与发展。特别是包括中国、日本等国家在内的亚洲高血压患者，服用钙拮抗药的降压效果比西方人更好。我国曾用尼群地平与硝苯地平为主治疗老年高血压患者，收到了满意的降压和防治脑中风的疗效，这些试验的结果受到了国际医学界的赞扬和肯定。不过，近10年来国外都以长效钙拮抗药取代短效的硝苯地平与尼群地平，能更平稳地维持24小时降压效果，不良反应也大为减少，因此我国学者也推荐以下长效钙拮抗药，如波依定、硝苯地平控释片（拜新同）、氨氯地平（络活喜）与乐息平等，以提高降压疗效。
要特别提醒的是，千万不要将硝苯地平嚼碎后含于舌下紧急降压。这种做法的危害性在于血压急剧下降后，可使脑组织严重缺血，诱发脑梗死；使冠心病心绞痛加剧，甚至发生急性心肌梗死；有的患者还会发生严重休克，使病情迅速恶化。当患者血压升高疑有脑中风发作时，除按常规服用降压药物、保持冷静和休息外，最好赴就近医院看病或请医生来做紧急处理。因此，预防脑中风，控制高血压是关键。
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12。 高血压脑中风患者分型降压药物的应用（）
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。 高血压脑中风患者分型降压药物的应用
（1）缺血性脑中风：主要为脑梗死和脑栓塞。脑梗死和脑栓塞发生6小时后，病变中心区域缺血、坏死已难以恢复，但其周围缺血区经治疗可恢复功能，故称为“半暗带”，为急性期治疗的重点。治疗关键是改善“半暗带”供血和降低血压，但不宜降得过低，以免缺血区供血不足。以往有高血压病史者收缩压维持在180毫米汞柱左右，舒张压维持在100～105毫米汞柱之间为宜；以往血压偏高但未达标（140/90毫米汞柱）者，收缩压维持在160～180毫米汞柱，舒张压维持在90～100毫米汞柱之间为宜。
宜首选钙离子拮抗药尼莫地平。尼莫地平具有选择性扩张脑血管作用较强的优点。用法：尼莫地平，每次20～40毫克口服，每日3～4次；或选用尼群地平，每次20毫克口服，每日3次；或尼卡地平，每次15～25毫克口服，每日3～4次；或莫索地平，每次15～30毫克口服，每日3次；或伊拉地平，每次10～20毫克口服，每日3～4次；或拉西地平，每次20毫克口服，每日3次。不良反应：可有头痛、脸红、心悸、下肢水肿等，且能诱发糖尿病，故糖尿病患者慎用。
（2）出血性脑中风：主要表现为血压先升后降，早期血压升高为机体自我调节，如一下子把血压降得过低，可影响脑血液供应，继发脑梗死，治疗起来更困难。但如一味担心血压降得过低导致上述后果而缩手缩脚，则可因血压迟迟不降而导致脑出血加重，脑疝形成。故出血性脑中风当血压超过220/130毫米汞柱时，应立即使用降压药，使血压在原来的基础上降低20％～25％为宜；如以往血压偏高但未达标者，则降低至160～170/95～100毫米汞柱为宜；以往血压达标者，则降至180～185/105～100毫米汞柱为宜。
选用既可增加脑血流又不增加颅内压的药物，如钙拮抗药尼群地平、尼莫地平、莫索地平等（剂量用法同上）；与此同时，可再选用血管紧张素转换酶抑制药，如卡托普利，每次25毫克口服，每日2～3次；或依那普利，每次5～10毫克口服，每日2～3次；或同时选用血管扩张药，如硝酸甘油，每次0。25～0。5毫克口服（或舌下含服），每日2～3次。必要时再次入院静脉点滴硝普钠。使用卡托普利、依那普利的不良反应可有咳嗽，可加用喷托维林（咳必清）治疗，用法为每次25～50毫克，与其同服；使用硝酸甘油的不良反应有脸红、心悸等，可不必处理。
（3）康复期和后遗症期：临床研究显示，高血压脑中风复发率为27％，如在康复期或后遗症期继续服用降压药，可有效防止血压升高，脑中风复发。一般情况下，建议处于康复期或后遗症期的患者把血压降至140～150/90毫米汞柱左右；原高压偏高但未达标者，降至120/80毫米汞柱左右，并坚持长期服药。
应选用既有良好降压效果，又有扩张脑血管作用的药物，如血管紧张素转换酶抑制药卡托普利、依那普利等（用法剂量同上）；同时选用利尿药，如氢氯噻嗪，每次25毫克口服，每日2～3次；或选用螺内酯，每次100毫克口服，每日3次（服用5日后如利尿满意，可继续服用，如不满意可与氢氯噻嗪联用）；或选用氨苯蝶啶，每次50～100毫克口服，每日2～3次；或选用有利尿和轻度扩张脑血管作用的降压药，如吲达帕胺，每次2。5毫克口服，每2日1次，可预防脑中风复发。此外，某些钙拮抗药如尼莫地平也可选用。
值得提醒的是，出血性脑中风不宜选用中枢性抑制药（如利舍平等）和β受体阻滞药（如普萘洛尔等）；康复期和后遗症期也不宜选用后者。
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13。 脑中风患者要长期平稳降血压（）
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。 脑中风患者要长期平稳降血压
高血压患者在血压升高时，尤其是出现不适症状后，往往大量服用降压药，甚至成倍加量，或者几种降压药联合吞服，从而导致血压大幅度下降，诱发缺血性脑中风。因此在应用降压药时，应在医生指导下服用。首先，无论有无症状，血压高一定要降，只有这样才能降低脑中风的复发。但每个患者在不同情况下如何降压，血压降到什么程度，选什么降压药大有讲究。患者必须坚持长期用药，即使血压降至正常（一般应降到140/90毫米汞柱以下），也要维持用药，不然血压会再次升高。有不少患者认为长期用药会产生耐药性，时间长了降压效果反而不好，这是误解。事实上只要应用得当，降压药可长期有效。因此，大多数高血压患者要采取逐渐降压的办法，把血压降到理想水平。目前高血压治疗主张应用长效制剂，即24小时平稳降压。不宜过低、过快，不然会适得其反。
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14。 脑中风患者服用降压药不能突然停药（）
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。 脑中风患者服用降压药不能突然停药
脑中风患者伴有高血压者不乏其人，服用降压药物也是常有的事。但有一点应特别注意的是不要突然停药，这是因为长期服用降压药的患者，如果突然减量或停药，可使血压反跳而引起一系列反应，称为降压停药综合征。主要表现：血压突然急骤升高、头晕、头痛、乏力、出汗等；有的因血压突然升高并发心血管痉挛，心肌梗死而危及生命。其发病机制：多数学者认为，这是由于部分降压药长期服用，可使机体产生耐药性和依赖性，突然停药可出现反弹现象，血压反跳升高所致。
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15。 脑中风患者血压控制不能一刀切（）
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。 脑中风患者血压控制不能一刀切
急性脑中风的病因和发病机制不同，其干预也应有所不同。目前，对脑中风后的血压干预仍处于经验性阶段，对其血压干预研究结果也各不相同，其核心问题是未能将不同患者加以区别。因此，必须注意以下问题。
（1）类型不同，处理方法有别：理论和临床经验均提示，应对脑出血患者进行更为积极的降血压。对脑梗死则必须区别是大血管闭塞还是小血管闭塞所致，小血管闭塞者可能更适合积极降压。当然，老年人脑缺血与脑出血并存的情况也不少见，处理可能更为棘手。
（2）部位不同，出血转化率有异：脑中风部位不同，其出血转化率也不同，前循环梗死者的出血转化率似乎高于后循环缺血者。
（3）脑中风机制决定是否降压：动脉粥样硬化性血栓形成、腔隙性梗死、低灌注性及脑栓塞的机制不同。低灌注性者对血压水平高度依赖，不得轻易降压，有时还需升高血压，而腔隙性脑梗死和脑栓塞者则可能需要积极降压。
（4）降压时间需进一步明确：脑中风发生后，是否应在发病后24～72小时内降压，需进一步明确。
（5）降压程度尚需确定：在降压时，需要确定是选择固定的血压目标，或是选择相对的血压下降程度。
（6）给药途径须恰当：静脉用药必须避免血压快速下降；控释剂型不适合，一方面可能是因为其需经鼻胃管给药而破坏剂型，另一方面其作用不易被逆转；避免舌下含服药物，因为其快速起效，但维持时间短。
（7）寻找更敏感、可靠的生物指标：目前的观察指标主要是早期（2周）死亡率、3～6个月的死亡率和功能残疾率，影响因素众多，明显地增加了试验的难度和成本，需要进一步开展基础相关研究，应进一步寻找更敏感、更可靠的生物指标，如脑血流等。
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16。 脑中风患者的降血压目标值（）
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。 脑中风患者的降血压目标值
近年来大量研究表明，脑中风患者降压目标值应该至少控制在正常血压水平范围内，同时每降低10毫米汞柱，脑中风复发的危险可减少10％左右，故又以理想血压水平为最好。要以不出现导致心、脑缺血的低血压反应，如心慌、胸闷、头晕目眩、黑蒙等为适度。许多老年人脑中风后忽视降压治疗是万不可取的。现在认为，抗高血压治疗虽以降压为先，但还不够，还要消除各种不利因素，以达到对心肌、血管的保护，尤其是在出现心、脑、肾并发症后。因此，高血压患者脑中风后的治疗原则是：积极降压，调节血脂，保护血管、心脏，改善脏器供血。
脑中风患者降压没有绝对统一的标准，但有一个原则，就是要保证脑灌注，谨防血流动力学性脑梗死的发生。这种降压不当导致的脑梗死，像浇水一样，把水泵的压力减低了，水上不去，引起脑局部供血不足，如果局部缺血持续不缓解，就是脑梗死；如能缓解，就是短暂性脑缺血。
临床试验结果表明：脑中风后血压＜140/90毫米汞柱是安全的。值得注意的是，在降压过程中如果出现脑缺血的临床现象（头晕、哈欠、易困倦）则不能一味降压，应当调整血压水平至患者耐受。脑中风患者降压应当是高度个体化的，而且有阶段性。对于颈动脉狭窄、脑动脉硬化的高血压患者，血压应适当高于正常值，可以在140～150/80～90毫米汞柱之间。已发生脑梗死在急性期的患者，如果硬把血压降下来，会使脑梗死面积加大，加重病情，所以此时血压应不低于150/90～95毫米汞柱。脑梗死急性期过后1个月，要恢复到患病前的水平，否则长时间高血压会促使再次脑中风。
当然，由于脑中风个体差异很大，以上这些标准仅对大多数人有参考价值。但对合并糖尿病、心脏病等的高血压患者来说，最好请神经内科专家针对您的身体情况作出评估后再做定夺。
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1。 血脂异常和脑中风的关系（）
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。 血脂异常和脑中风的关系
虽然血脂异常对发生脑中风的危险性还不肯定，但由于血脂异常导致动脉内膜脂质沉着，可加速形成动脉粥样硬化这一事实，可以认为血脂异常与脑中风的发生是有关的。血脂异常就是指血液中一种或多种脂质成分的异常增加。人们早已知道，摄入高脂肪和高胆固醇饮食会诱发动脉粥样硬化，在一部分有遗传性脂质代谢缺陷的人中表现比较明显，这些人由于难以清除血液循环中过多的中性脂肪和胆固醇，或者体内产生过多，而引起血液中胆固醇和三酰甘油浓度升高。
由于血脂异常与动脉硬化、脑中风有关，因此对有脑中风或冠心病危险因素的患者，以及有家族性血脂异常的患者，应每隔3～6个月进行1次定期血脂检测，并根据血脂水平决定治疗方法。
血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者，首先要改变不健康生活方式和饮食习惯，其中包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、戒烟、减轻体重、增加体力活动等等；其次要定期复查血脂。经改变生活方式不能有效控制血脂水平者应采取药物治疗。
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2。 目前常用的调血脂药主要有两大类（）
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。 目前常用的调血脂药主要有两大类
（1）第一大类是他汀类药物：他汀类是以降低总胆固醇和低密度脂蛋白为主的调脂药，对降低三酰甘油也有一定的作用。他汀类药物通过对血脂代谢过程中的酶类物质作用，减少总胆固醇的合成，达到调节血脂的作用。此类药物经循证医学的证据是最充分的，除了调节血脂，还有保护心脏，保护动脉血管，保护内膜各种功能，还有消炎的功能，可以消除组织的炎症。
①普伐他汀，又叫普拉固、美百乐镇、中瓦停。成人每次10～40毫克，每日1次，晚饭后服用。
②洛伐他汀，又叫美降之、洛瓦停、洛之达、洛特。其降低血中胆固醇的强度与普伐他汀相似，但部分患者在服用此药后，可出现消化不良、胃灼热、恶心、皮疹等不良反应。成人每次20毫克，每日1次，晚饭后服用。如果患者在用药4周后，血脂无下降趋势，则可将每日的药量加至40毫克。
③辛伐他汀，又叫舒降之。成人的初始用药剂量是每次10毫克，每日1次，晚饭后服用。以后可根据患者的病情调整用药剂量，但最大的用药剂量不可超过每日80毫克。纯合子家族性高胆固醇血症的患者，也可服用辛伐他汀进行治疗，每日40毫克，饭后顿服。
④阿托伐他汀，又叫立普妥、阿乐。此药是一种新合成的他汀类调脂药物，其不良反应较小。阿托伐他汀与其他他汀类药物相比，在与别类调脂药物联合应用时，其不良反应的发生率最低。并且，阿托伐他汀的调脂作用较强。用小剂量的阿托伐他汀，即能明显地降低血中胆固醇的浓度。每日晚饭后口服1次。成人从每日10毫克的剂量开始服用。之后，根据病情调整用药剂量。成人每日用药的最大剂量不可超过80毫克。
检验单上的胆固醇正常值是相对于健康成年人而言的，不同的危险人群有不同的标准。调脂，不能把标准锁定在血脂检验单上的正常值，实际中需要注意的事项还有很多。
对于发生过缺血性脑中风的患者，应将“坏”胆固醇（低密度脂蛋白）指标控制在2。6毫摩/升以下；如果这些患者同时伴有冠心病、糖尿病等疾病或吸烟等不良习惯，则应将这一指标控制在2。1毫摩/升以下。
（2）第二大类是贝特类药物：此类药物以降低三酰甘油为主要作用，同时有降低总胆固醇和低密度脂蛋白的作用。其作用方式为加速低密度脂蛋白分解，使总胆固醇下降。
①苯扎贝特，又叫必调脂。此药能够增强抗凝类药物及降压类药物的药效。因此，当苯扎贝特与抗凝药物、降压类药物合用时，应减少抗凝类药物、降压类药物的用药剂量。成人每次口服0。2克，每日3次。
②吉非贝齐，又叫诺衡、康利脂。此药在降低血中三酰甘油含量的同时也有升高血糖浓度的作用。因此，患者在服用吉非贝齐时，应定期检查血糖的浓度。糖尿病患者禁用吉非贝齐。成人每次口服0。6克，每日2次。
③非诺贝特（立平脂），是一种微粒化的非诺贝特制剂。与其他贝特类药物相比，非诺贝特更易吸收，其在血浆中的浓度更易控制。并且，此药的不良反应也较少。非诺贝特还有防止动脉硬化的作用。成人每次200毫克，每日1次，睡前服用。
这两类药物是目前世界上公认的最有效的调脂药物。教科书提到烟酸类，对于降低三酰甘油，增高高密度脂蛋白有一定的作用。这些药物都是比较肯定的。最近还有研究，国外深海鱼油对于降低三酰甘油，增高高密度脂蛋白有一定的作用，但是不能独立使用，作为辅助药物是可以的。
他汀类和贝特类药虽然能有效治疗血脂异常，但都存在着5％左右的不良反应，包括丙氨酸转氨酶升高、消化道不适、药疹、肌酸激酶升高、肌炎等。
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3。 合理使用调血脂药物的原则（）
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。 合理使用调血脂药物的原则
调节血脂，包括通过药物和（或）非药物疗法降低异常升高的血清总胆固醇、低密度脂蛋白及三酰甘油水平，同时使高密度脂蛋白水平升高。其中，最重要的是控制低密度脂蛋白水平，兼顾调节三酰甘油和高密度脂蛋白水平。患者应该掌握以下几个重要原则。
（1）进行危险性分层评估，制定具体的血脂干预水平。对于单纯血脂异常或合并其他动脉粥样硬化性疾病危险因素（高血压、吸烟，有糖尿病、冠心病家族史，系老年人及男性等），以及患有动脉粥样硬化性疾病的患者，其危险性依次逐渐增加。越危险的患者，越应将胆固醇水平控制到较低水平，而且高危者应在进行非药物疗法的基础上尽早合用药物疗法。
（2）血脂指标保持理想水平。高密度脂蛋白＞40毫克/分升（1。04毫摩/升）；三酰甘油＜150毫克/分升（1。70毫摩/升）。若三酰甘油升高，但未超过360毫克/分升（4。07毫摩/升）时，应着重进行改变生活方式的非药物调脂。
（3）调脂疗法的非药物治疗，包括低脂、低盐、低热能饮食，戒烟限酒，适量运动。
（4）药物疗法。以总胆固醇升高为主的患者，用他汀类药物，如洛伐他汀10～80毫克，每晚1次或每日分2次口服；辛伐他汀10～40毫克，每晚1次；普伐他汀10～40毫克，每晚1次；氟伐他汀10～40毫克，每晚1次等。以三酰甘油升高为主的患者可服用贝特类药物，如非�
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