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脑中风用药知识与防治-第7部分
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�10～40毫克，每晚1次；氟伐他汀10～40毫克，每晚1次等。以三酰甘油升高为主的患者可服用贝特类药物，如非诺贝特100毫克，每日3次，或微粒型200毫克，每晚1次；吉非罗齐300毫克，每日3次，或600毫克，每日2次，或缓释型900毫克，每晚1次口服。
（5）血脂监测。非药物治疗3～6个月后复查血脂，以后每6个月至1年复查1次；药物治疗6周后复查血脂、肝功能，以后每3～6个月复查1次，达标后可每6～12个月复查1次。
（6）定期检测肝功能。服用调脂药物期间，若血清丙氨酸转氨酶（ALT）升高≥3倍，停调脂药观察；丙氨酸转氨酶（ALT）升高＜3倍，监测下（每6～8周复查1次）继续服药或适当减量。若出现肌肉疼痛时应测定肌酶。
（7）根据冠心病的危险程度分级（高、中、低），强化危险因素控制，而不是泛指一级和二级预防。
（8）冠心病等危症，包括动脉粥样硬化的其他临床表现形式（周围动脉粥样硬化疾病、腹主动脉瘤和有症状的颈动脉粥样硬化）、糖尿病和存在多项危险因素，估计10年内患冠心病危险＞20％者，即使尚未患有明确的冠心病，也是冠心病危险性最高的人群，称冠心病的等危症。
（9）将糖尿病从主要危险因素重新分类入冠心病等危症。将糖尿病患者冠心病的一级预防置于冠心病二级预防的同等位置。
（10）代谢综合征为仅次于低密度脂蛋白升高的危险因素，应列为干预的次级靶标。
（11）认识到三酰甘油水平增高和高密度脂蛋白降低为冠心病的独立预测因素。三酰甘油水平≥2。26毫摩/升（200毫克/分升）时，降“非高密度脂蛋白”（非高密度脂蛋白=总胆固醇—高密度脂蛋白）为次级干预目标。
（12）考虑到脂质异常以外的特殊因素，如炎症在动脉粥样硬化形成与发展中具有重要意义。
（13）强调治疗性生活方式改变不但包括饮食改变，而且注意体育活动。治疗性生活方式改变是调脂治疗必不可少的基本干预措施，是合理有效使用调脂药物的基础。
总之，调脂疗法为终身治疗，应该根据个人情况选择有肯定疗效的药物，摸索合适剂量，定期复查，长期坚持。应将药物与改善生活方式相结合、心血管病的一级与二级预防相结合，以期提高生活质量，益寿延年。
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4。 他汀类调脂药可显著降低脑中风发生率（）
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。 他汀类调脂药可显著降低脑中风发生率
血液中低密度脂蛋白（“坏”胆固醇）增加，一旦高血压、糖尿病、吸烟等因素使内皮有漏洞，它们就会钻到动脉的内皮下面，形成动脉粥样硬化斑块。这种斑块就像潜伏在动脉壁里的肿瘤，它的外面是一层包膜，内部就是许多聚集在一起的“坏”胆固醇。血液里的“坏”胆固醇越多，聚集在动脉壁里的就越多，斑块不断增大，使动脉逐渐狭窄甚至阻塞，影响血液和氧的输送，就会引起心绞痛、心肌缺血、脑梗死、脑软化等疾病。
更可怕的是，这些斑块像*一样会在没有任何先兆时爆炸。由于胆固醇是一种脂质，它在斑块里越多，就像饺子馅里有很多油汤，容易破裂。另外，“坏”胆固醇高还会引起内皮的炎症，使斑块的外膜变薄并且很脆弱，很容易破裂。一旦斑块破裂，会引发一连串的反应，使动脉迅速堵塞，引起急性心肌梗死，甚至猝死。
流行病学研究已经证实，总胆固醇降低1％，冠心病死亡和发生的危险可以降低2％。对大量国际研究汇总分析显示，他汀类药治疗3～5年可以使冠心病患者、冠心病高危患者、高血压患者和糖尿病患者心肌梗死、脑中风和猝死等严重事件的发生率降低20％～40％。高血压患者在严格控制血压的基础上加用阿托伐他汀每日10毫克，治疗3年，可以进一步降低36％的心肌梗死和27％的脑中风发病几率。
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5。 预防脑中风关键在于调血脂（）
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。 预防脑中风关键在于调血脂
（1）防脑中风从生活细节入手
①从饮食上预防血脂异常，尽量避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如肥肉、动物肝脏、蛋黄、鱼子、蟹黄、奶油及其制品，尤其是年过40者，即使血脂无异常也应避免吃这些食物；而体重超出正常者，还要限制糖、酒的摄入，可多吃鱼、禽肉、各种瘦肉及富含维生素C（新鲜蔬果）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物，尽量以花生油、豆油、菜油等植物油作为食用油。
②进行适当的体育锻炼，可选择慢走、做体操、打太极拳、游泳等有氧运动；避免过度劳累，保证充足睡眠，尽量不吸烟。
③保持身心愉悦，乐观向上。
另外，调脂治疗应长期坚持。
（2）持续“他汀治疗”很重要：调脂药有很多种，包括他汀类（如阿伐他汀、辛伐他汀等）、贝特类（如氯贝特、非诺贝特等）、烟酸类等。患者要根据具体情况，在医生指导下选用调脂药，如胆固醇升高者，首选他汀类；三酰甘油升高者，首选贝特类和烟酸类；如果几种成分都升高，但以胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高为主，应首选他汀类，而以三酰甘油升高为主，则首选贝特类。
患者要增强意识，积极降低胆固醇能够预防脑中风复发。在高胆固醇患者中，强调要坚持服用他汀类药物，可以有效预防脑中风再次复发。而有一些患者不了解他汀类药物的益处，不能坚持用药，很多患者将预防脑中风的希望寄托于更便宜的中成药、非处方药，甚至是*，以致不能有效降低高胆固醇。
为防止脑中风再次复发，已经发生了脑梗死的患者要每3～4个月检验低密度脂蛋白，检验单上目标值要低于2。6毫摩/升（100毫克/分升）；患者如果还同时患有其他疾病，如冠心病、糖尿病或代谢综合征，低密度脂蛋白目标值应小于2毫摩/升（80毫克/分升）。如果高于标准，强调“坚持他汀治疗”的观念。大量国际研究汇总分析显示，他汀类药治疗3～5年可以使冠心病患者、冠心病高危患者、高血压患者和糖尿病患者发生心肌梗死、脑中风和猝死等严重事件的几率降低20％～40％。
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6。 服用调血脂药达标时间（）
6
。 服用调血脂药达标时间
冠心病患者如何有效控制血脂，一直是人们比较关心又有很多疑问的话题，血脂应该控制到什么水平？多长时间能把血脂降下来？长期服用调脂药是否安全？
冠心病患者调脂关键在达标，即总胆固醇水平应低于4。1毫摩/升（160毫克/分升），低密度脂蛋白胆固醇低于2。6毫摩/升（100毫克/分升），现在临床上普遍使用的是他汀类调脂药。应用这类药物，只要血脂能达标，对药物服用时间和服用剂量则没有具体要求。
有些患者担心服用调脂药会损害肝肾功能。其实对于肝肾功能正常的患者来说，服用调脂药是非常安全的。在国外，一般调脂药的用量是中国的两倍，经临床观察对肝肾功能影响都非常小。当然，原来就患有肝肾疾病的人，则应该在医生的指导下合理选用调脂药。
服用调脂药多长时间可把血脂降下来呢？有一种说法很形象：他汀类调脂药调脂就像青霉素治肺炎一样药到病除，1～2周肯定能把血脂降下来。患者服用他汀类调脂药后，一般过1～2个月可查1次血脂，看血脂水平能否达标，对肝肾功能有无影响。血脂水平控制得比较好，以后就可以6个月到1年查1次血脂。调脂的原则是用最小药物剂量将血脂控制在正常水平。如果血脂控制得比较好，比如总胆固醇水平已经降到3。5毫摩/升（135毫克/分升），甚至更低一些，这时可考虑减量，比如减半量服用，经过一段时间，再测血脂，如果血脂不能达标，则应恢复原来的药量。如血脂控制得仍然比较好，还可考虑服用1/4用量，甚至可改为隔日服用。他汀类药物除有调脂作用，还有稳定动脉斑块、抗凝、抗炎症、抗氧化等作用，因此即使血脂水平达标了，也应继续小剂量维持治疗，不要停药。
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7。 他汀类药物可延缓和逆转动脉硬化（）
7
。 他汀类药物可延缓和逆转动脉硬化
动脉粥样硬化性疾病是一种全身性疾病，同时又是许多心脑疾病的诱因，因此抗动脉粥样硬化在预防心血管事件中显得尤为重要。而他汀类药物的调脂治疗被确立为防治动脉粥样硬化的基本措施。
调脂类药物可降低血液中低密度脂蛋白（“坏”胆固醇），提高高密度脂蛋白（“好”胆固醇），有助于阻止脂质对血管壁的浸润，保持动脉壁原有斑块的稳定性，防止形成血栓。目前临床多采用他汀类调脂药物，如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。新近，国际上对有效降低胆固醇的他汀类药物罗苏伐他汀的研究表明，它可以有效的降低早期动脉硬化患者患心脏病的几率。即便是血脂正常的患者也可服用调脂药物进行抗动脉硬化治疗。
此外，他汀类药物的用药剂量也应引起重视。虽然从宏观上说，他汀类药物是安全的，但用药剂量不当，也会引起不良反应。
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8。 脑中风康复后用辛伐他汀效果最好（）
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。 脑中风康复后用辛伐他汀效果最好
脑中风康复后再复发，会一次比一次严重，因此在首次脑中风康复后，千万不可掉以轻心，必须高度重视其二级预防环节。
众所周知，脑中风的主要发病原因是动脉粥样硬化和高血压，所以除了要在康复后注意严格控制高血压外，还要注重稳定动脉粥样硬化斑块及软化血管，以减轻血管狭窄，这对防止脑中风复发起着极为重要的作用。动脉粥样硬化的发展与脂质代谢异常密切相关，尤其是与胆固醇及低密度脂蛋白的增高关系密切，所以进行调脂治疗就成为了预防脑中风复发的主要措施之一。
辛伐他汀是最常用的一种调脂药，它在动脉粥样硬化的防治上具有双重功效：一是能够调脂，对高胆固醇血症及低密度脂蛋白血症均有治疗作用，并可升高高密度脂蛋白，对动脉粥样硬化起到有效防治作用；二是辛伐他汀能够改善血管内皮功能，稳定粥样硬化斑块，抑制血管平滑肌增殖和血栓形成，进而改善血管及血流状态，预防栓塞和梗死的发生。
因此，医学专家建议，对已康复的脑中风患者，无论血脂是否明显增高，都要考虑调脂治疗。辛伐他汀是进行调脂治疗的首选药物，其价格低，不良反应小，服用方便，每次5毫克，每日1次口服。需要注意的是，辛伐他汀短期服用的效果并不明显，长期服用（2～3年）方可获得显著效果。辛伐他汀与小剂量阿司匹林、复方丹参片等抗栓及改善血流的药物联合应用，可以更加有效地降低脑中风复发率，提高患者生活质量。
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1。 糖尿病与脑中风的关系（）
1
。 糖尿病与脑中风的关系
糖尿病患者所患的脑中风主要是缺血性脑中风，即以脑梗死占绝大多数。其发生主要与糖尿病患者凝血功能异常、血黏度增高、血管内皮损伤、血小板黏附力和聚集力增强有关。如果脑梗死患者患隐匿型糖尿病，发病后又没有到有条件的医院进行检查，不适当的输注葡萄糖会发生高渗性昏迷，会以为是脑梗死本身的病情加重，导致判断失误。
高血糖的患者容易发生脑梗死，而脑梗死的急性期患者即使以往无糖尿病病史，也往往有高血糖；有糖尿病病史的患者则可血糖更高。脑中风患者血糖水平越高，预后就越差。这说明糖尿病与脑中风之间有一定的联系。
糖尿病合并脑中风的特点：脑出血很少，脑梗死常见。多数为小灶梗死（腔隙性），因此发生偏瘫的患者较少。尽管糖尿病患者脑梗死后发生偏瘫较少，但是这些患者的脑梗死容易复发。患者以往大多有高血压，发生脑梗死后，部分患者血压可以降至正常，甚至可以停服降压药。
糖尿病患者应当注意预防和及时治疗心、脑疾病。患了糖尿病后，不仅要坚持饮食控制，长期服用口服降血糖药物或皮下注射胰岛素，定期检验血糖和尿糖，根据血糖和尿糖情况调控药物用量，以便使血糖稳定在正常范围，推迟并发症的发生；还要定期检验血流变、血脂，测量血压，做心电图检查，在医生指导下服用相应的药物。不可迷信广告、道听途说，随便服用不可靠的药物。当出现心、脑疾病的症状或先兆时，一定要及时到医院诊治。
高血糖患者容易发生脑梗死，而脑梗死的急性期患者即使以往无糖尿病病史，也往往有高血糖；有糖尿病病史的患者则可血糖更高。脑中风患者血糖水平越高，预后就越差。
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2。 治疗糖尿病的药物（）
2
。 治疗糖尿病的药物
（1）磺脲类药物：磺脲类药物是通过与胰岛B细胞表面的磺脲受体的相互作用，刺激胰岛素分泌。第一代磺脲类药物（甲磺丁脲，或称D…860），因低血糖风险大已少用；第二代磺脲类药物主要有格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）等，作用优于第一代。格列本脲较易发生低血糖反应，对于年龄较大（＞60岁）和肾损害的患者应避免使用，格列吡嗪及格列齐特缓释药服药次数少，使用较方便。格列喹酮几乎不经肾脏排泄，轻度肾损害者较佳。使用此类药物应先从小剂量开始，餐前30分钟服用，低血糖是此类药物的主要不良反应，在使用中应注意防止发生。
（2）双胍类药物：双胍类药物（二甲双胍）能改善胰岛素的敏感性，减少肝糖的输出，增强周围葡萄糖的摄取，增强肠道对葡萄糖的利用，减少脂肪酸氧化和增加葡萄糖转运载体的数量，不刺激内源胰岛素分泌，单独使用不引起低血糖，对肥胖患者，可作为首选药物，并能降低体重，可与磺脲类药物合用。与胰岛素合用能降低2型糖尿病患者的胰岛素用量。主要不良反应为恶心、腹胀、腹泻、口腔金属味等，餐后服用，剂量可逐渐加大至500～1500毫克/日。本药一般并不伤肾，但需经肾排泄，故肾功能不全患者不能使用。另外，对严重感染和缺氧、心肝功能衰竭、酒精中毒、糖尿病酮症酸中毒等患者均禁用。
（3）α…葡萄糖苷酶抑制药：α…葡萄糖苷酶通过竞争性和可逆性抑制小肠黏膜刷状缘葡萄糖苷酶，阻断淀粉及蔗糖的裂解，从而延长葡萄糖和果糖在消化道的吸收速度，降低餐后血糖水平。主要代表药物有阿卡波糖（拜糖苹）。不良反应主要为胃胀、腹胀，与剂量有关，为一过性，用药剂量应缓慢调整，无肾毒作用，不受肾功能的影响。
（4）噻啶烷二酮类药物：噻唑烷二酮类是一类新型降糖药，为胰岛素增敏剂，可直接增强肥胖的2型糖尿病患者的肝脏、肌肉和脂肪组织中胰岛素的作用，不刺激胰岛素分泌，单用不引起低血糖。其代表药物有罗格列酮（文迪亚、太罗）和吡格列酮。
（5）格列奈类药物（苯甲酸类药物）：这是一种新型的短效胰岛素促分泌新药，又称餐时血糖调节剂，如瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈等。其作用为刺激胰岛素分泌，通过与磺脲受体结合（与上述磺脲类药物结合部位有区别），诱导B细胞分泌胰岛素。模拟生理胰岛素分泌，起效快，作用时间短，快进快出，仅对餐时胰岛素分泌有较强的刺激作用，在空腹及餐后，对胰岛素分泌无刺激作用。因其起效快，持续时间短，并且在餐时服用，故严重的低血糖发生率显著低于磺脲类药物。进餐服药，不进餐不服药。它经粪便排泄，肝、肾毒性小，但严重肝、肾损害者禁用。
（6）胰岛素：胰岛素是由胰岛B细胞分泌的一种激素，能使机体有效地利用食物所提供的能量，降低血糖。1型糖尿病患者因B细胞被大量破坏，体内胰岛素缺乏而发生糖尿病，需注射胰岛素治疗。2型糖尿病患者，当口服降糖药治疗无效，或出现急性并发症、严重慢性并发症、妊娠或合并其他情况时，需使用胰岛素。
胰岛素根据其来源，可分为动物胰岛素和人胰岛素。动物胰岛素主要从牛和猪的胰腺提取并纯化，由于在结构上与人胰岛素存在差异，注射后人体常发生免疫反应，轻者影响治疗效果，少数重者可危及生命。故动物胰岛素逐渐被人胰岛素替代。人胰岛素由人工基因工程合成，其结构与人体内分泌的胰岛素相同，故不引起免疫反应，能很好地发挥胰岛素的作用。
胰岛素按照作用时间分为短效、中效、长效和混合（中效加短效）。胰岛素的使用及剂量的调整需在糖尿病医师的指导下进行。
胰岛素最常见的不良反应是低血糖，应提醒所有使用胰岛素治疗的患者注意。一旦发生，必须寻找原因，请糖尿病医师调整剂量。
此外，中西药复合制剂主要有消渴丸等，一般含有格列本脲（优降糖）等成分。
常用口服降糖药及其作用原理（表3）。
表3 常用口服降糖药物
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3。 2 型糖尿病选用降糖药物有讲究（）
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。 2 型糖尿病选用降糖药物有讲究
糖尿病是一种最常见的慢性疾病之一，其中2型糖尿病占90 ％以上。当经过饮食调节和适当运动后，血糖未能理想控制，如何选用降糖药物，使血糖达到和稳定在正常范围内呢？
（1）促进胰岛素分泌的药：①磺脲类。第一代已很少用，如甲磺丁脲（D…860）。第二代有格列本脲（商品名优降糖）、格列齐特（又名达美康）、格列吡嗪（又称美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列波脲（克糖利）等，其中除糖适平仅5％由肾脏排泄外，其他几种90 ％由肾脏排出。新一代磺脲类为格列美脲，它不仅促进胰岛素分泌，又能增强机体组织对胰岛素的敏感性，服用简单，每日只需服药1次，能控制24小时血糖，且很少发生低血糖。②非磺脲类。瑞格列奈（商品名诺和龙），又称“膳食葡萄糖调节剂”，是一种强有力的促胰岛素分泌剂，能刺激胰岛素快速释放，它的特点是吸收快，起效快，代谢排泄快，进食服药，不进食不服药，发生低血糖机会少，可与二甲双胍合用，但不能与磺脲类合用。
（2）双胍类药物：可促进组织对葡萄糖的利用，改善机体对胰岛素的敏感性，如二甲双胍。
（3）减少或延缓糖类吸收的药：α…葡萄糖苷酶抑制药能阻止多糖或双糖分解为葡萄糖，故可延缓葡萄糖的吸收而降低血糖，如阿卡波糖（拜糖苹），可引起腹胀、腹痛、腹泻等不良反应。
（4）胰岛素增敏药：噻唑烷二酮类能提高人体对胰岛素的敏感性，改善胰岛素的抵抗，如罗格列酮（文迪亚），早餐前服，也可与磺脲类、双胍类、胰岛素合用。
体重正常者，可选用促胰岛素分泌药物；超体重或肥胖者常有高胰岛素血症和胰岛素抵抗，最好选用二甲双胍；消瘦者往往有胰岛功能不全，应选择注射胰岛素为好。年老体弱者，尽量避免使用优降糖，必要时用量减半，因为其半衰期长，降糖作用强，易发生严重低血糖；伴有轻度、中度肾功能不全时，需选用格列喹酮；若肝、肾功能均有损害时，需要注射胰岛素；餐后血糖升高明显者，选用拜糖苹。
若用一种药物不能控制好血糖，可增加另一种药，口服降糖药物、血糖仍居高不下，或发生失效时，可加用胰岛素增敏药或注射胰岛素。
下列情况不宜用口服降糖药：①糖尿病急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性非酮糖尿病昏迷等。②肝、肾功能不全。③严重感染、手术、外伤等应激情况。④妊娠、分娩等。⑤伴心、脑血管和神经病变者。
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4。 必须胰岛素治疗的糖尿病患者（）
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。 必须胰岛素治疗的糖尿病患者
（1）1型糖尿病，患者自身胰岛B细胞合成分泌胰岛素存在缺陷，需要依赖外源胰岛素存活，终身需要胰岛素治疗。
（2）2型糖尿病发生下列情况时，必须接受胰岛素治疗：①急性代谢紊乱。②需要做大手术，发生急性心肌梗死、严重感染、创伤等。③肝功能或肾功能不全。④糖尿病性视网膜病变发展迅速。⑤糖尿病性神经病变引起严重腹泻、吸收不良。⑥糖尿病妇女妊娠或哺乳期。⑦口服降糖药继发失效时。⑧同时患有需要用泼尼松、氢化可的松等药物治疗的疾病，如红斑狼疮、类风湿等，口服降糖药效果不良。
胰岛素本身不会使患者产生依赖性，不会成瘾，使用胰岛素是根据病情的需要。
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5。 治疗糖尿病可预防脑中风（）
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。 治疗糖尿病可预防脑中风
糖尿病易引起脑中风已成为共识，据统计有
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