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脑中风用药知识与防治-第8部分
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5。 治疗糖尿病可预防脑中风（）
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。 治疗糖尿病可预防脑中风
糖尿病易引起脑中风已成为共识，据统计有10％～30％脑中风患者有糖尿病。糖尿病患者患缺血性脑中风是一般人的2。8倍。脑中风是糖尿病患者死亡的主要原因。这是因为糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要表现的内分泌性疾病。主要是胰岛B细胞分泌胰岛素绝对或相对不足，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，使血糖增高，使葡萄糖转化为脂肪。其脂质过度氧化，分解为三酰甘油和游离脂肪酸，特别是胆固醇增多更为显著，形成血脂异常，加速动脉硬化，由于动脉硬化，使动脉弹性减弱，动脉内膜粗糙，易造成血小板在动脉壁上附着形成血栓，导致脑中风。
另外，糖尿病患者血液流变学异常，血液黏度增高，也是易患脑中风的一个重要因素。所以，糖尿病患者应积极治疗，以预防脑中风的发生。
糖尿病主要是缺血性脑中风的独立危险因素。糖尿病人群中脑中风患病率的增加主要原因是动脉粥样硬化的速度加快。与非糖尿病个体相比，糖尿病或糖耐量异常的个体常伴有其他代谢的异常，促进了动脉粥样硬化；同时，糖尿病增加了促凝血状态，加速了动脉粥样硬化的形成。因此，糖尿病患者发生动脉粥样硬化的年龄更早，进展成临床脑血管事件更快。此外，国内外的研究均显示脑中风可发生于临床诊断糖尿病多年以前。这是因为脑中风和糖尿病均有共同的发病危险因素，即胰岛素抵抗，进而产生代偿性高胰岛素血症。高胰岛素血症又诱发脂代谢紊乱、高血压等。
要预防脑中风，首先要干预上述导致脑中风发生的危险因素。胰岛素抵抗产生的原因不仅在于成人期的营养过剩和体力活动减少，甚至可追溯到胎儿及婴儿期的营养不良。因此，防治应该从生命的早期阶段开始。生一个体重正常的婴儿，使其在婴幼儿及儿童期既不成为“豆芽菜”，也不变成“小胖墩”。在成人期注意合理的营养摄入，从事适当的体力活动以避免肥胖。建立良好的生活习惯，不吸烟，已吸烟的要下决心戒烟。定期检查身体，及早发现脂代谢异常及血糖和血压的轻度升高，早期治疗使其恢复正常水平。
对于糖尿病患者，要预防心、脑血管病变，不仅应该强化控制高血糖，更应保持血糖的稳定，这需要每天监测血压及血糖，定期检查血脂、糖化血红蛋白，以及进行糖尿病相关并发症的检查，如颈动脉内中膜厚度、脉搏波传导速度、尿微量白蛋白等，尽早发现血管病变，从而采取有效的治疗措施。通过口服药物或胰岛素治疗使血糖得到良好控制，同时积极纠正脂代谢紊乱、高血压等，这些都将有利于防止和延缓脑中风的发生。
（1）2/3糖尿病患者的死因：根据血糖水平，高血糖可分成两个阶段。一是糖调节受损阶段。虽然这个阶段血糖处在正常的水平，但这种人今后出现糖尿病和心血管病的几率都会增大。二是糖尿病阶段。即血液中葡萄糖水平增长到对全身血管有害的阶段。血糖长期增高可以导致全身许多器官的功能减退和衰竭。例如，糖尿病眼病是目前最主要的致盲原因，在发达国家占失明原因的首位。又如肾功能不全、截肢所致的残疾等。但糖尿病患者最终还会因大血管病变而致残和致死。据统计，大概有2/3的糖尿病患者死于心脏病或脑中风。
（2）控制血糖：降低血糖的主要目标是减少微血管病变。英国的研究发现，经过强化治疗后，2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平每增加1％，发生脑中风的风险就增加12％；而糖化血红蛋白水平每减少1％，脑中风风险就能降低12％。通过对1型糖尿病患者的强化治疗研究，也发现患者心脑中风的发病风险有减少的趋势。但控制血糖最明显的益处是能减少微血管病变。
尽管目前还没有控制血糖和脑中风发生危险性关系的研究，但在社区管理的糖尿病患者，无论他是否得过脑中风，都应将他的糖化血红蛋白控制在6。5％～7％。
（3）综合防治四大措施
①降压。控制高血压既可以减少微血管并发症，也可以减少大血管并发症。已有非常明确的证据证实，只要采取正规的降压治疗（无论采用何种降压药物），就能使血管并发症明显下降。例如，使用雷米普利这种药物，可以明显减少脑中风的发生风险。
②调脂。控制血脂的主要目标是减少大血管病变。大血管病变主要是缺血性心脏病、脑中风和周围血管病变。所谓血脂主要是指低密度脂蛋白胆固醇。通过服用调脂药物，不仅能减少总的心脑血管事件，对脑中风也有明显的改善作用。因此，当前的糖尿病防治指南推荐几乎所有超过40岁的2型糖尿病患者都使用他汀类调脂药物。
③抗凝。抗凝的主要目标是减少大血管病变。广泛使用的抗凝药物只有阿司匹林。美国一项针对3万多名女性的健康研究表明，每天服用小剂量阿司匹林，能够有效预防脑中风。这与在糖尿病患者中所获得的证据和普通人群获得的证据是一致的。因此，当前的糖尿病指南推荐几乎所有超过40岁的2型糖尿病患者都使用阿司匹林。
④戒烟。流行病学显示，吸烟与大血管病变发生风险密切相关。这让人们确信戒烟能减少大血管病变。
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6。 糖尿病患者预防脑中风的措施（）
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。 糖尿病患者预防脑中风的措施
（1）及早诊断糖尿病：糖尿病患者发生脑中风的几率较大。更令人担忧的是：目前还有许多糖尿病患者不知道自己已经患有糖尿病。所以应推广定期体检、定期检测血糖，以期早发现、早诊断、早治疗。因此，应控制高血糖，使血糖稳定并维持正常或接近正常水平。
（2）严格控制血糖、血压、血脂和体重：研究表明，糖尿病的大血管并发症仅靠控制血糖是不能完全避免的，须同时把血压降下来，把血脂调到理想水平，把体重（特别是腹型肥胖）减下来。从饮食和运动等方面来防止身体过于肥胖，如果发现身体超重了就要设法使体重减到正常体重的水平。
（3）改善不良生活方式：提倡健康饮食，减少热能总量，少吃油脂，多吃粗粮、蔬菜、水果，戒烟、限酒，低盐饮食。要有适当的体力活动。低脂肪、低盐、高纤维饮食，每日食盐摄入量3～5克或更少一些，多食蔬菜。
（4）口服小剂量阿司匹林：每日1次，剂量为每日75～100毫克，可有效地预防脑梗死的发生。
（5）宣传教育，普及卫生知识：教育人们提高对脑中风危害的认识，提高主动预防的自觉性。
（6）控制脑中风的危险因素：针对脑中风的危险因素采取控制措施，如控制高血压、高血糖，治疗心脏病。
（7）加强重点对象的监测和预防：糖尿病患者发生脑中风主要集中在老年人、吸烟者、较胖者（尤其腹型肥胖者）、有脑中风史者，以及血糖、血压、血脂控制不良的患者。发生脑中风几率大的糖尿病患者，在加强相应监测的同时，还可用调脂药（他汀类）、小剂量阿司匹林、双嘧达莫，以及活血化瘀中药（如丹参、川芎等）作为预防。
（8）重视小脑中风：俗称的小脑中风是短暂性脑缺血发作，此种小脑中风可能造成腔隙性脑梗死，不一定遗留明显症状。但小脑中风往往是脑中风的先兆，有一半脑中风病例发生在短暂性脑缺血发作之后，因此不能掉以轻心，应及时予以治疗。
（9）出现脑中风症状，立即送医院急诊：如出现突然头晕、头痛、眩晕、恶心、麻木、视物模糊、动作失灵等时，应立即送医院，及时疏通脑血管阻塞，可减少不良后果。如栓塞时间稍长，引起脑组织坏死，就很难恢复。
（10）脑中风患者必须测血糖：血糖升高可能因原有糖尿病，也可能是脑中风应激反应性高血糖，应继续观察。不管是否是糖尿病患者，脑中风发病时高血糖必须尽快得到良好控制。脑中风期间血糖上升越高，预后越差。
通过这些措施，我们可防止糖尿病这个可怕杀手——把脑中风消灭在发生之前，或减少其后遗症，大大提高糖尿病患者的寿命及生活质量。
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7。 精细降血糖才能安全达标（）
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。 精细降血糖才能安全达标
（1）随着病情的发展，患者自身机体调节血糖的能力衰退。血糖在药物的控制下，不像正常人体那样能完全达到随变化调整而趋于稳定的生理血糖模式，往往有较大的波动。打个比方说，我们将血糖水平比作潮水，将低血糖（血糖水平低于2。9毫摩/升）比作海底的暗礁。当整体潮水（血糖）处于较高水平时，虽有浪峰和低谷的变化，但波动的最低水平（低谷）也不会触到低血糖“暗礁”。而当患者的血糖水平在药物作用下，降低到接近正常水平时，血糖低谷“触礁”的可能性就大大地提高了。这就是为什么强化血糖治疗伴随着低血糖危险增加的原因。
所以，为了防止低血糖造成的伤害，现在提出在糖尿病治疗中必须做到“精细降糖”，也就是使用更精确的治疗手段控制血糖，在良好控制的同时，降低低血糖的发生率，达到血糖水平的微妙平衡。要做到精细降糖需要患者与医生密切配合，包括患者在医生的指导下更细致地制订饮食和运动计划并严格执行，坚持更密切地监测血糖。
（2）怎样才能安全达标呢？患者病程较长，血糖不能达标，这样就需要患者使用多种药物或与胰岛素联合应用方能使血糖水平被控制在接近正常水平，使糖化血红蛋白水平达标（6％～7％）。
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8。 治疗糖尿病的达标标准（）
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。 治疗糖尿病的“达标”标准
糖尿病治疗的主要目的，就是减少并发症。严格的血糖控制，可以延缓糖尿病并发症的发生。血糖控制到什么程度算好呢？理想水平是空腹血糖控制在6毫摩/升（110毫克/分升）以下，餐后2小时在8毫摩/升（140毫克/分升）以下。至少空腹血糖低于8毫摩/升（140毫克/分升），餐后2小时血糖低于10毫摩/升（180毫克/分升）。糖化血红蛋白水平保持在6％～7％。老年人也不应高于11。1毫摩/升（200毫克/分升）。必须达到这一水平，才有可能减少糖尿病并发症，才算达到治疗目标。
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9。 脑中风后高血糖的治疗（）
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。 脑中风后高血糖的治疗
脑中风发病后72小时内容易出现血糖升高，称之为脑中风后高血糖。脑中风后高血糖的发生主要与脑损害的程度和机体产生应激反应的程度有关，脑损害越重，机体的应激反应越明显，血糖水平就越高。
由于脑中风后发生的高血糖能够进一步加重脑组织的损伤，引发脑水肿，导致脑梗死面积扩大，造成病情加重，康复过程延迟，致死率、致残率均高，故而脑中风后高血糖被看做是脑中风后的最严重并发症之一，必须引起高度警惕。
（1）在脑中风急性期应进行血糖监测，以了解有无高血糖问题，做到早发现、早处理。同时，要尽量消除那些可致血糖增高的因素，如限制含糖食物的大量摄入，防止含糖液体的过多输入。保持镇静，防止过分焦虑和恐惧，以有利于降低应激程度，避免血糖升得过高。
（2）当患者血糖超过8。3毫摩/（150毫克/分升）时，必须根据实际情况采取积极的干预措施。若患者血糖浓度尚未超过11。1毫摩/升（200毫克/分升），先不要急于给予胰岛素，可加强预防和监测环节，并限制葡萄糖液体的输入量。若患者血糖浓度超过11。1毫摩/升（200毫克/分升），应及时给予胰岛素治疗，将血糖控制在8。3毫摩尔/（150毫克/分升）以下。与此同时，要注意血糖监测，以免发生低血糖。无糖尿病史的患者，应用胰岛素治疗与维持治疗的时间不宜过长，一般不超过3天，最多不超过7天。
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10。 糖尿病性脑中风的防治原则（）
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。 糖尿病性脑中风的防治原则
（1）控制高血糖，尽可能使血糖正常或接近正常。
（2）控制高血压，糖尿病患者的高血压应较非糖尿病者控制更严格。
（3）要定期检验血脂、血黏度，测量血压、心电图。纠正血脂代谢紊乱。
（4）长期服用小量抗凝药，如阿司匹林。国内外大样本的研究已经证实，对于有脑中风危险因素者，如合并糖尿病、高血压和有脑中风家族史者，长期服用小剂量阿司匹林能有效地降低脑中风的发生率。
（5）提倡健康的生活方式，如合理饮食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡等。
（6）及早发现、及早治疗脑中风。一旦发现患者有脑缺血表现，及早采取有效的治疗，如及时采取溶栓治疗等。改善脑细胞功能的药物，如双氢麦角碱（喜得镇）、爱维治、脑蛋白水解物（脑活素）、康络素等。一旦发生脑血管意外，立即送医院急症处理。
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11。 对症治疗糖尿病性脑中风的药物（）
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。 对症治疗糖尿病性脑中风的药物
急性缺血性脑中风的治疗主要是增进脑血管的血液供应、氧气供应，以减少脑梗死的范围，降低脑代谢，尤其是发热、高血糖等因素引起的脑代谢增高，预防并发症及防止复发等。
（1）降低颅内压：常用20％甘露醇或25％山梨醇，或者10％甘油盐水250～500毫升，静脉滴注，每日1～2次，使颅内压降至正常。也可用糖皮质激素或利尿药（如呋塞米）辅助减压。
（2）改善脑循环：如脑梗死在6～12小时内，并为适应证者可进行溶栓治疗，常用尿激酶1万～3万单位，加入5％葡萄糖500毫升静脉滴注，每日1次，7～10次为1个疗程，或尿激酶5000～20000单位颈动脉内注射，也可用精制蝮蛇抗栓酶静脉滴注。使用抗凝药如藻酸双酯钠静脉滴注（1～2毫克/千克体重），具有抗凝、调节血脂、降低血黏稠度和扩张脑血管作用，或用低分子右旋糖酐，起到扩容和血液稀释作用。
（3）促进脑细胞代谢：可用脑细胞激活药，如脑活素、胞二磷胆碱、脑通、能量合剂等，促进脑细胞代谢，有利于脑中风的康复。
（4）增加脑组织供氧：可用紫外线辐射充氧自血回输或高压氧治疗。
（5）控制血糖：要用胰岛素控制好血糖以达到理想水平。
（6）控制血压：有高血压者要进行降压治疗。可选用钙拮抗药如尼莫地平（20～40毫克口服，每日2～3次）既有降压作用，又可改善脑循环。
（7）促进机体功能的康复：脑中风康复期特别要注意肢体功能的恢复，除自己进行康复功能锻炼外，可配合进行体疗针灸、理疗、按摩等治疗，以增强肌力，促进肢体运动功能的康复。
（8）中医中药治疗：糖尿病性脑中风在急性期和康复期，可辨证服用中药治疗，对改善脑循环、促进康复都有一定的帮助。
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12。 治疗糖尿病性脑中风应注意的问题（）
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。 治疗糖尿病性脑中风应注意的问题
（1）使用胰岛素纠正应激性高血糖，使血糖水平控制在8。3～11。1毫摩/升（150～200毫克/分升），以避免低血糖引起脑中风的再发。因此，本病在急性期和康复期必须做血糖检查，注意观察血糖变化。
（2）为了避免脑组织继续损害，防止持久性神经组织损伤，积极恢复脑的功能，在使用抗凝药物时，根据本病的血液流变学有血黏度增高，血小板黏附、聚集及凝血等，抗凝药物的选用应十分谨慎，并注意经抗凝治疗脑梗死后可有出血的危险性。
（3）为了预防各种并发症的发生，必要的治疗手段要及时，尤其在使用脱水药、输高渗液或应用糖皮质激素时，应防止高渗性昏迷。
（4）糖尿病性脑中风比其他脑中风更应注意控制感染。
（5）在糖尿病性脑中风恢复初期，必须尽早采用中西医结合疗法进行康复治疗。康复训练中要强调渐进、适中，要注意避免直立性低血压的发生。
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1。 防治脑动脉硬化的措施（）
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。 防治脑动脉硬化的措施
脑动脉硬化是出血性和缺血性脑中风共同的病理基础，因此应当积极防治。但目前对其尚缺乏特效疗法，只能通过纠正脂肪代谢紊乱，扩张脑血管，改善脑部血液循环来减轻症状。那么，怎样防治脑动脉硬化呢？
（1）注意增强体力和加强体育锻炼：身体运动有利于改善血液循环，促进脂类物质消耗，减少脂类物质在血管内的沉积，增加纤维蛋白溶酶活性及减轻体重，因此应坚持力所能及的家务劳动和体育锻炼。对有智力障碍、精神障碍和肢体活动不便者，要加强护理，以防止意外事故的发生。
（2）注意控制饮食：主要是限制高胆固醇、高脂肪饮食的摄入量，以减少脂类物质在血管内沉积，如限制肥肉、猪油、蛋黄、鱼子及动物内脏等食物摄入，同时还要注意避免高糖饮食，因高糖饮食同样会引起脂肪代谢紊乱。应多吃豆制品、蔬菜、水果及含纤维素较多的食物。食用油以植物油为主。饮食宜清淡，不可吃得太饱，最好戒烟忌酒。
（3）药物治疗：患有高血压病者要使用降压药以使血压降至接近正常范围。患有血脂异常的患者可服用调脂药物。可选用他汀类药、烟酸肌醇酯、多烯康、脂必妥、非诺贝特等，以调节血脂浓度。患有糖尿病者应有效控制糖尿病，患者应掌握尿糖测定技术，随时检查自己的糖尿病是否在控制之下。同时，可应用扩张血管，改善血液循环，活化脑细胞等药物，扩张血管药物可选用脑益嗪、尼莫地平、氟桂利嗪等钙拮抗药。而氨酪酸、吡硫醇（脑复新）、双氢麦角碱、脑蛋白水解物（脑活素）等，有活化神经细胞的作用，亦可适当选用。
三者结合，并以控制饮食和加强体育锻炼为主，药物治疗为辅，效果更佳。
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2。 治疗脑动脉硬化的药物（）
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。 治疗脑动脉硬化的药物
脑动脉硬化的治疗首先应避免长期的精神紧张，不吸烟，不饮酒，注意合理饮食以控制体重，防止肥胖，避免危险因素，如高血压、血脂异常、高血糖、高黏血症。此外，可服用下列药物治疗。
（1）扩张血管
①单硝酸异山梨醇，每次20毫克，每日2～3次；缓释胶囊每次40毫克，每日1次口服。
②硝苯地平控释片（拜新同），每次30毫克，每日1次口服。
③地尔硫 （合心爽缓释片）每次60毫克，每日1次口服。
（2）调节血脂：降低血液中不良的脂蛋白（低密度脂蛋白），提高有利的脂蛋白（高密度脂蛋白），有助于阻止脂质对血管壁的浸润，保持动脉壁原有斑块的稳定性，防止形成血栓。目前临床多采用他汀类调脂药物，如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。即便是血脂正常的患者也可服用调脂药物进行抗动脉硬化治疗。在合理膳食、适量运动的基础上，血脂仍高于正常时，可用调脂药。
①降低三酰甘油的药物：非诺贝特、阿伐他汀、吉非罗齐等。
②降低胆固醇的药物：辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等。
③中成药：血脂康、脂必妥等也有一定的调脂作用。
（3）抗聚集治疗：抗血小板黏附和聚集的药物可防止血栓形成，防止血管阻塞性疾病的发生和发展。常用药物有：肠溶阿司匹林、噻氯匹定等。
（4）溶解血栓药和抗凝药：对动脉内血栓导致管腔狭窄或阻塞者，可用溶解血栓药、抗凝药，如尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂、肝素等。
（5）抗氧化类药物：抗氧化类药物可减少氧自由基对血管壁的损害，从而起到抗动脉粥样硬化的作用。常用的抗氧化类药物包括维生素E、维生素C等。
（6）改善血循环药物
①烟酸肌醇酯。可扩张血管，降低三酰甘油及低密度脂蛋白，长期服用还可降低胆固醇，每次口服0。2～0。4克，每日3次，连服3周至3个月。
②氟桂利嗪（西比灵）。为钙拮抗药，具有扩张血管作用。对中枢缺血性眩晕疗效较好，65岁以上每晚1粒（5毫克），65岁以下每晚2粒。如果有明显脑器质性损害者可用低分子右旋糖酐静脉滴注，每日1次，连续2周为1个疗程。
③阿米三嗪（都可喜）。能有效地改善因脑动脉硬化所致的大脑神经细胞的缺氧状态。用于治疗记忆力减退、头痛、耳鸣、听力及视力下降等各种症状。每次1片，每日2次口服。
（7）活化神经细胞的药物：这类药可供给能量，促进神经组织代谢，如三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C、胞磷胆碱、脑蛋白水解物（�
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