发个微信去地府-第204部分

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涯漂泊，绝不像如今，视之为理想的选择，以之为荣。

　　　　伍秉鉴是十三行商人，其财富主要来自对外贸易。对外贸易容易发财，但经营的风险也不小。研究显示，十三行商人不断变换，洋行平均寿命不到10年。从1760―1843年的84年中，先后共有47家洋行开张营业，而在1771―1839年间停业、倒闭的则有37家，平均不到两年即有一家关门。许多行商，因为积欠官方税银或外国商人债务而倒闭，破产、抄家、下狱、充军司空见惯。十三行商人中真正成功的，其实只有两家，一家是潘氏的同文行（后改同孚行），一家就是伍氏的怡和行。怡和行的创始人伍国莹曾是同文行的账房，早期经营也不顺利，不过后来终于发展壮大，在伍秉鉴的经营下达到巅峰，成为行商之首。

　　　　伍秉鉴经营的成功，显示他是一个商业奇才，远超同时代的国人。现有的一些材料，如美哈佛大学贝克尔图书馆等处收藏的伍秉鉴与美、印等国朋友的商业信函显示，伍秉鉴不是普通的十三行商人，他在欧洲、美、印有广泛的投资，投资领域涉及铁路、证券、保险等行业，看起来更像是当代的投资家。

　　　　伍秉鉴在海外的投资都是委托外国朋友进行的，

　　　　他与外国朋友的相互信赖，也超出常人的想象。在外国人看来，伍秉鉴个人充满人格魅力，“在诚实和博爱方面享有无可指摘的盛名”，始终被看作是一位非常值得信赖的商业伙伴。但这样一位商业精英，能够获得外国朋友的尊敬，在中国却难以获得应有的尊重。

　　　　商人，在中国传统社会身处士、农、工、商“四民”之末，尽管他们发财之后也可以花钱捐官戴上“红顶子”，但实际上命运还是不由自己掌控的。十三行商人的破产，一个最重要的原因是商业利润被官方抽空。

　　　　在官方看来，行商是一块肥肉，可以随便找个理由甚至制造理由罚款。一旦发现外商违反规定，负有担保责任的行商就要受50倍甚至100倍货税的罚款。比如1800年，怡和行承保的一艘东印度公司商船“休英格利斯”号，船上会计员私人的物品（两对表）因放入铁箱保管，未及取出而被携带上岸，海关官吏认为其偷税漏税，怡和行提出缴付180银元了事，结果被海关罚税50倍。另一位行商则更惨，其承保的“西里塞斯特”号被怀疑与被缉获的48匹羽纱走私有关，结果被罚缴税款100倍，每匹羽税原税银为14两，48匹共需缴税672两，罚款高达67200银元。

　　　　官方还动辄要求行商捐献财产，如遇到战争、水旱灾害或皇帝生日，行商要主动捐款，时称“捐输”或“报效”。据统计，1773―1835年间，见于官方档案材料记载的行商向朝廷捐款就达5085万两银子，实际捐数当远不止此数。有些材料给伍氏捐款算了一笔账，说：“计伍氏先后所助不下千万，捐输为海内冠”。千万不过是个约数，不可坐实，但以百万计则无可怀疑，如仅1833年一年，怡和行捐款据说就达50万两。

　　　　行商们还经常受到官吏个人的勒索，稍不遂意，大祸立至。伍氏曾被比喻成“一只容易被剥光的肥鹅”或“肥羊”。行商中的另一成功者潘氏则说：“宁为一只狗，不为行商首。”行商的资格获得有时候也不是完全自愿的，一旦入了行就不能退出。伍秉鉴要求退休而不得，花了90万银元的代价才将位置改由他儿子顶替，但官方仍要他负担所有行商一切的责任，他又表示愿意捐献2600万银元中的80％给官方以求安享余下的20％财富仍不可得。

　　　　除了大清官方，外国人也不是善碴。大清官方让行商代为“管理”外国商人，但外国商人与行商不过是贸易伙伴，哪里受其管制？由于大清帝国的外贸制度不合现代国际贸易要求，外国商人一直反对和抗议，行商就成了风箱中的老鼠，两头受气。在鸦片战争爆发前，伍秉鉴曾经想充当调停人，避免战祸的发生。但是盛怒的林则徐大人是不会听从他的建议的。作为行商之首，他的继承人、儿子伍绍荣被逮捕人狱，他则被套上锁链，押往大鸦片贩子颠地创办的宝顺洋行，成为催促颠地接受传讯的筹码，林则徐扬言，如果颠地拒绝前往，伍秉鉴将被处死。颠地则为了自己的生命安全而置这种威胁于不顾。

　　　　鸦片战争，也是伍氏破财之时。1841年5月，清军战败，被迫向英军交纳600万银元的赎城（羊城）费，伍氏交了110万元。金陵条约签订，要求赔款2100万银元，其中300万是商欠，伍氏交了100万元。在民族危难之际，伍氏作为富人，即便出多少钱我们都认为是应该的，毕竟国家、民族利益高于个人利益，何况伍氏有那样的财力。

　　　　但是，事情还有另外一方面，即在大清帝国的统治之下，商人不过是官吏敛财的对象，其生命和财产安全都是完全没有保障的，个人尊严就更不用说了，这样的社会，对商人是否公平？对国家、民族是否有利？

　　　　对于商人伍秉鉴来说，既然无法改变现实，逃避就成了唯一的选择。耄耋之年的伍秉鉴看来已经看透了世局，所以他想到了移居美利坚。伍秉鉴信中流露的心态，学者陈国栋的评论是恰当的：“看来鼎鼎大名的伍浩官（浩官是伍氏怡和行的商名）不但对洋行的工作失望了，对整个华夏的社会制度也失望了。”

VIP卷　第七百一十六章药之惑

　　　　新书今天已经寄给责…编啦，估计10号左右上传。

　　　　医疗改革的根本应该是让最广泛的老百姓看得起病，吃得起药。一是尊重医生的医术，好医生和差医生用处方分级制度体现收入差距，譬如把医生根据医术从1级到9级分开；二是药品分级，特别是老百姓的救命药政府干预价格必须有售，对药店也分级细化管理。不能总是粗放的政策。不能让政策看起来很美老百姓却感受不到。双管齐下才能解决看病贵，看病难的医患矛盾。

　　　　因为贫困人口收入更低，他们对药物价格更加敏感，放弃治疗的可能性也就更高。因此将最沉重的财务负担加给健康状况最差的人群是倒行逆施的。因此，多数国家对药品免征或少征增值税，但华夏并没有。增值税、关税一样不落。

　　　　1、who在药品定价指南中明确指出，基本药物不应该征收增值税；即便征收，也不应增加民众负担

　　　　国际上对药品税收问题是存在争议的，但许多国家都会网开一面，为病人减少一些负担，以免将病人逼入绝境。

　　　　也正是基于此种考虑，世界卫生组织（who）的药品定价指南中提出了两个建议：一是基本药物不应该征收销售税（营业税）和增值税；二是如果有些国家选择对基本药物征收销售税或增值税的话，那么对这些税收的设计要非常小心，不应增加群众的负担。

　　　　如对基本药物实行免税或减税后，需要进行监测，确保节省下来的钱要让利给患者或医疗保险支付方，而不应该被药物供应链中的各个环节吸收或获利。

　　　　世界卫生组织宣布：“政府应该对影响人民健康的物品征税，而不是对有益健康的药品征税。”

　　　　2。多数国家对药品免征或少征增值税，但华夏并没有。欧洲平均药物增值税率为8。8％左右，中国按照17％满额征收药品增值税，几乎是欧洲平均水平的两倍

　　　　欧洲制药工业协会联合会（efpia）2014年公布的数据中，明显可以看到多数受调查欧洲国家都对药品实行了免征或者少征收增值税的政策。

　　　　英国（前提为药店购买）、美国、澳大利亚等国家的增值税均为0％，在增值税率为25％的瑞典，对药品也进行了减让，瑞典药品增值税为0％。

　　　　此外，高税负的法国标准增值税率为20％，但对于处方药和非处方药分别只征收2。1％和10％的增值税。

　　　　英国和瑞士的标准增值税率分别为20％和25％，

　　　　这两个国家对于患者需求迫切的处方药都采取了免征增值税的措施。欧洲平均药物增值税率为8。8％左右，而华夏对药品则是和其它商品一样征收17％的增值税，几乎是欧洲平均水平的两倍。

　　　　3。增值税外，还有关税。除抗艾滋等药物，华夏对大多数进口药品普遍征收5％－8％的关税，进口药品还没有达到医院，价格就涨了至少20％

　　　　除增值税之外，华夏对进口药品征收的关税也在一定程度上影响了药品价格。除了抗艾滋病药物和激素类避孕药物免除关税之外，华夏对于大多数进口药品普遍征收5％～8％的关税。

　　　　华夏免除药品进口关税的对象多是东盟国家和南美洲国家，但华夏进口药品主要来自印度和欧美，并不能享受免税。关税加增值税已经超过20％。进口药品还没有达到医院，价格就已经上浮了五分之一。

　　　　4。在贫困人群的家庭中，由于税收增加而使药品使用率减少的现象更为明显，处方药价格上升，放弃治疗的可能性也就更高

　　　　根据美国南加州大学研究者goldman的调查，虽然处方药是患者治病救命的必需品，但是患者对于处方药价格的敏感性不亚于一般商品。

　　　　当处方药价格增加10％之后，药品的使用就会减少2％～6％，慢性病患者也变得不太能够坚持用药，治疗往往中断，通过药物治疗慢性病的起始时间也会推迟。

　　　　同时，因为贫困人口收入更低，他们对药物价格更加敏感，放弃治疗的可能性也就更高。降低对药品征收的增值税将会提高患者治疗积极性，提升国民整体健康程度。

　　　　5。反而降低对药品征收的增值税将会提高患者治疗积极性，通常每减少处方药25％的税收，就可以增加5％－25％的需求

　　　　有研究报告指出，每减少处方药25％的税收，就可以增加5％～25％的需求。

　　　　2002年siman曾在非洲国家研究过减少税收对疟疾的影响。在使用杀虫剂浸泡蚊帐时，发现当杀虫剂的税收从42％下降到0％，以及制造蚊帐的原材料的税收从40％下降到5％时，当地居民购买蚊帐的几率可以提高27％。

　　　　6。将最沉重的财务负担加给健康状况最差的人群可以说是倒行逆施；在肯尼亚取消疟疾治疗产品的关税和税收后，2002－2009年婴儿死亡率和致病率下降了44％

　　　　将最沉重的财务负担加给健康状况最差的人群是高度累退的，甚至可以说是倒行逆施。提高药品价格减少了药品的使用，导致了更多的疾病。

　　　　早在5年前，哥伦比亚、埃塞俄比亚、马来西亚、尼加拉瓜、巴基斯坦、********和乌干达等国家极大地降低甚至取消了药品的关税和税收，而这一做法也成果显著，据报道，在肯尼亚取消疟疾治疗产品的关税和税收后，2002―2009年婴儿死亡率和致病率下降了44％。

　　　　华夏药价普遍虚高，“制度成本”有多少？

　　　　一对金陵夫妇因代购印度抗癌药品被公诉，再次引起了社会对抗癌药品内外价格差异巨大的关注。

　　　　事实上，华夏药价虚高的现象不仅仅存在于进口专利药中，专利药价格高昂多是由于其专利费用，而药物价格普遍虚高则是由加于药价上的种种“制度成本”而导致，大量数据反映出华夏药品市场如何因制度原因失去平衡。

　　　　财政补贴少医院“以药养医”

　　　　公共卫生总费用与同期国内生产总值（gdp）之比，可以反映一定时期国家对卫生事业的资金投入力度，以及政府和全社会对卫生和居民健康的重视程度。

　　　　据世界卫生组织统计，2012年，华夏公共医疗卫生支出仅占gdp的3。03％，约为荷兰、法国的1/3，而大多数欧美国家公共卫生费用占gdp的比例都在7％以上。

　　　　30多年来，华夏政府一直在削减医院的补贴，现行制度实际上是在鼓励公立医院开出大量高价药品来获取收入，即“以药养医”。

　　　　高额药品增值税推高药价

　　　　高昂的药品增值税也在很大程度上推高了华夏药价。经合组织健康委员会和欧洲制药工业协会联合会（efpia）的数据显示，大多数国家对药品征收的增值税率非常低，还有一些国家标准增值税率虽然较高，但却对药品实行了减让。

　　　　美国、奥地利、塞浦路斯等国不对药品征收增值税；英国、瑞典、澳大利亚等国处方药的增值税率也为0％；荷兰、法国、比利时等国药品增值税率不到标准增值税率的1/3；而华夏药品的增值税率高达17％，约为欧洲平均值（8。8％）的两倍。

　　　　流通秩序混乱经销商和医院多重溢价

　　　　除体制、医疗卫生制度因素之外，药品流通秩序混乱、经销商和医院的多重溢价以及看不见的暗回扣都进一步推高了药价。

　　　　制药巨头的物流和商务费用占药价的7％…8％，其中物流费约2％，涉及的经销商一般在3道左右，每道经销商溢价5％…7％，在最后一道程序，也就是最后一级经销商到医院的链条上，通常会溢价7％…8％。

　　　　此外，按照规定，内地医院还可在实际购进价的基础上加价10…15％。例如，在京城大学人民医院，治疗乳腺癌的赫塞汀中标价为21613元，零售价为24854。9元，加价了15％，即每卖出一盒赫塞汀，医院可盈利3242元。

　　　　近年来，国家发改委对药品进行了30多次降价，但药价虚高的问题依然没有得到解决。

　　　　事实上，由于药品复杂的流通机制，即使政府放弃药品定价权、交由市场调节也很难降低药品价格。

　　　　要解决这个问题，一方面需要政府加大医疗卫生的财政支出，另一方面，政府要依靠法律制度的力量，建立规范、健康的药品市场秩序，把医药卫生行业逐步扳回微利、公益轨道。

　　　　发人深省的真实故事――“海外代购抗癌假药的无奈与现实”

　　　　看着父亲的身体一天天衰弱，出租车司机王强（化名）决定“铤而走险”，自己动手加工抗癌药。

　　　　他的原料非常简单：一台花120元钱买来的精密天平，数粒蓝白相间的胶囊壳，以及一份网购的非法加工的药物原料。他准备以每粒4克的剂型，为父亲自制抗癌药物。相比正规药物一个疗程上万元的价格，这种“山寨胶囊”将减少2/3的成本。

　　　　“我知道这是违法的，但实在没办法了。”这位东北汉子无奈地说。作为生活在绥化的普通农民，他身患肺癌的父亲，没有太多收入。此前，这位病人一直服用儿子网络代购自印度的抗癌药物，价格只有原版药物的1/10甚至更低。

　　　　不过，根据国家食品药品监督管理总局发布的“网络购药消费提示”，王强的做法风险极大。

　　　　这份发布于5月7日的提示指出：“网上声称代购外国抗癌药等处方药的，其采购渠道十分可疑，药品真假和质量毫无保证，正规网上药店不会设立这种业务。

　　　　根据地方药监部门既往查办案件取得的经验，网上代购境外抗癌药约有75％被证实是假冒药品，轻则贻误病情，重则造成更大伤害。因此，网上代购境外药品是完全不可信、不可取的。”

　　　　“我其实是在赌博。”王强对华夏青年报记者说，“对于许多像我一样付不起医药费的家庭来说，

　　　　这几乎是最后一条路。”

　　　　分子靶向治疗药物是某些癌症病人的特效药，但王强的家人连一盒正版药都买不起

　　　　与一年前被确诊患癌相比，王强60多岁的父亲病情已经有所好转。他咳嗽减少了，“也愿意和人说话了”。在王强看来，这些改变都归功于一种名叫“易瑞沙”的抗癌药。

　　　　作为分子靶向治疗药物，易瑞沙通过作用于肿瘤生长所必需的特定分子靶点来阻止癌细胞生长。与传统的化疗药物不同，这种药物不会在杀死肿瘤细胞的同时，误伤正常组织的细胞。近10年来，分子靶向治疗药物逐渐成为癌症治疗的新宠。

　　　　京城军区总医院肿瘤科原主任刘端祺告诉华夏青年报记者，易瑞沙等分子靶向治疗药物是某些符合条件的肺癌病人的特效药。“对于有的病人，易瑞沙甚至有立竿见影的效果，在不同程度上延长病人的生命。”他说。

　　　　与神奇疗效相对应的是高昂的药价。据了解，目前我国出售的分子靶向药物基本为进口药物。以易瑞沙为例，其生产商是英国制药公司阿斯利康，目前服用一个月、每天一粒的费用为15000元。

　　　　对于王强一家来说，这无疑是个天文数字。

　　　　他父亲的收入来源，是9亩农田所带来的1万元年收入。2013年，他在黑龙省肿瘤医院被确诊为肺腺癌晚期、合并肝转移和淋巴转移时，这个家庭的全部积蓄只有5万元。

　　　　当医生建议先化疗再手术时，王强忍痛拒绝了。除了担心父亲经不起手术折腾，他坦言，更重要的原因是无力承担6万元的手术费。

　　　　但癌细胞并没有停止攻势。从医院回来，老王的身体迅速垮下来，“今天还能走两步，明天就不行了”。去年秋天，王强自己来京城求医。一位医生语焉不详地告诉他，“试试易瑞沙”。

　　　　攥着医生手写的字条，王强几乎跑遍了附近的药房，都没有发现这种药。直到上网查询，他才发现除了从医院药房购买正版药，还有一种来自印度的仿制药在私下销售。

　　　　一般来说，由于药品研发的高额成本，医药公司在新药上市前都会申请专利。根据世界贸易组织的规定，其成员国都应该遵守专利制度相关规定。

　　　　但印度直到2005年才开始承认专利保护制度，并且保护范围十分有限，类似易瑞沙就不在保护范围内。这就给了当地制药公司可乘之机――500元一粒的易瑞沙，印度山寨版的价格只有50元。

　　　　根据我国药物管理法的规定，这种山寨药物没有取得有关部门的许可，应被视为假药而禁止销售。但在巨大的价格差异面前，一条印度仿制药流入国内的渠道还是被打通了。

　　　　王强说，当他在京城灯光昏暗的网吧里发现了这一网购业务时，“就像是黑暗中看到了一缕光”。

　　　　“正版易瑞沙我一盒也买不起。”这个东北汉子叹了口气。自从父亲被诊断为癌症，他们家没有添过一件新衣服，买菜都挑最便宜的买。

　　　　在网上搜集资料、学习研究了9天之后，王强决定试试这种假药。按说，分子靶向药物针对特定的发生基因突变的病人有效。服用之前，病人应该做基因检测。但王强放弃了这个步骤，理由是“基因检测太贵了”。

　　　　有可能买到的只是未经批准注册意义上的假药，也有可能买到货真价实的假药

　　　　王强的经历绝不是个案。家住潍坊的高风霞2011年被发现患有肺腺癌。去年9月，一位深圳的病友给她寄来了印度版易瑞沙。在服用仿制药将近一年后，高风霞感觉自己“和常人没有什么两样”。如今，女儿通过网络给她购买的药会定时寄到家里来。

　　　　川人老齐则谨慎小心。为了给患乳腺癌的妻子买靶向药物“赫赛汀”，他自己乘坐飞机到香港。那是他第一次去香港。由于担心液体不能托运，他去的时候特意把一瓶没有喝完的农夫山泉放在包里，顺利登机后才放心购买。

　　　　王强说，在一个有200人的讨论癌症的qq群中，所有人都声称服用过仿制抗癌药。一位大夫也告诉记者，他所接触的病人中，因价格昂贵而无法接受正规渠道靶向药物治疗的高达90％以上。

　　　　“病人为了求生，在经济情况有限、无路可走的情况下买这种有一定疗效的境外药，我认为可以理解，但这给卫生管理部门出了一个难题，怎么处理这些既有一定疗效、同时又违法的药品？”当了46年医生的刘端祺说。

　　　　在癌症汹涌袭来的今天，这意味着一个庞大的群体陷入困境。根据2012中国肿瘤登记年报，全国每6分钟就有一人被确诊为癌症，每天有8550人成为癌症患者。预计到2020年，中国每年的癌症死亡总数将达300万人，患病总数将达660万人。

　　　　“作为医生，我们面临一种尴尬――如何面对病人咨询买假药的问题。一头是病人的生命可能得以延长，一头是法律的尊严遭到亵渎，这让医生如何选择？这个现实问题应该正视，有一个说法。”刘端祺告诉华夏青年报记者。

　　　　一位负责查处假药的检察员提醒说，印度是世界上最大的假药来源国之一，因此即使在当地购买也难以确保你不买到假药。他认为：“代购海外药品有点像在赌大小，你有可能买到的只是未经批准注册意义上的假药，也有可能买到的是货真价实的假药。”

　　　　王强并不是没有考虑到这种风险。“刚开始在qq群和论坛发帖询问，每条都有两三个人找上门来，但我根本不敢买，”他说，“毕竟是救命的东西！”后来，经过好几个病友的推荐，他才找到了一个代购者，价格为1000元一盒，包装里附带一份发货当天印度的报纸。

　　　　在不受法律保护的代购药品交易中，那张报纸只是“验明正身”的手段之一。记者通过网络搜索找到的一家店铺，甚至提供视频，展示“工作人员在印度的药店里为您代购的全部过程”。在印度人拿货开药的同时，还会在每一段